霍林郭勒市人民政府办公室
关于印发《霍林郭勒市贫困人口“一站式”服务结算实施细则（试行）（2018—2020）》的通知

霍政办字〔2018〕15号

各有关部门单位：

　　《霍林郭勒市贫困人口“一站式”服务结算实施细则（试行）（2018—2020）》经市政府2017年第十三次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2018年1月30日

霍林郭勒市贫困人口“一站式”服务结算实施细则（试行）

（2018—2020）

　　为认真贯彻国家、自治区、通辽市关于健康扶贫的决策部署，根据《内蒙古自治区人民政府关于印发自治区健康扶贫工作推进方案的通知》（内政发〔2017〕54号）和《通辽市关于解决贫困人口因病致贫问题的补充意见》（通政办字〔2017〕67号)精神，以及《霍林郭勒市健康扶贫工程实施意见》，结合我市实际，制定本实施细则。

　　一、总体目标

　　对2016年建档立卡户和贫困边缘户及2017年相对贫困户（以下简称贫困人口）住院患者，全部实行“一站式”核销，保障患者就医，方便贫困群众。

　　二、基本原则

　　坚持突出重点，对贫困人口实施特殊的医疗保障救助政策；坚持渠道不变、分别报销，建立健全基本医疗保险、大病保险、扶贫商保、民政救助、健康扶贫基金兜底多层次医疗保障救助联动机制；坚持公平公正，广泛接受群众监督；坚持高效便捷，建立“一站式”医药费用报销机制。

　　三、认定与管理

　　（一）贫困人口范围由市扶贫办认定，实施动态管理。

　　（二）扶贫办按相关规定开展医疗保障救助对象的认定工作。在认定结束后，将人员名单通过信息系统提供给医保局、商业保险公司、民政局、卫计局。

　　医保局收到新增贫困人员名单后，在医疗保险经办系统中1日内做好相关人员救助标识，变更人员的医疗保障救助资格。新增人员资格待遇于登记之日起开始享受。

　　四、“一站式”服务救助政策

　　（一）救助政策

　　1、大病患者救治全兜底。确定市人民医院和中蒙医医院为大病救治定点医疗机构，依托区内外三级医院的医联体关系，对经二级及以上医疗机构确诊的患有9种大病的贫困人口进行集中救治，产生的医疗费用经医保、商业保险、民政救助核销后，剩余部分由市政府健康扶贫基金兜底核销。（牵头部门：市卫计局；配合部门：市人社局、市民政局、市扶贫办）

　　2、重病患者3000元以上全兜底。重病患者即年度医疗费用经医保、商业保险、民政救助核销后自付部分累计超过3000元的人员。确定市人民医院和中蒙医医院为重病救治定点医疗机构。贫困人口年度内在定点医疗机构住院费用经医保、商业保险、民政救助等部门核销后，自付费用超出3000元的部分由市政府健康扶贫基金兜底核销。（牵头部门：市卫计局；配合部门：市人社局、市民政局、市扶贫办）

3、慢病患者全兜底。确定市人民医院、中蒙医医院、沙尔呼热社区卫生服务中心和莫斯台社区卫生服务中心为慢病门诊救治定点医疗机构。对经二级及以上医疗机构诊断的门诊慢病患者，属34种慢病的药品费用经医保按照通辽市相关政策规定核销，剩余部分由市政府健康扶贫基金兜底核销；属22种慢病的药品费用全部由市政府健康扶贫基金兜底核销。（牵头部门：市卫计局；配合部门：市人社局、市民政局、市扶贫办）

确定市人民医院和中蒙医医院为慢病住院救治定点医疗机构，需住院治疗的慢病患者，产生的医疗费用经医保、商业保险、民政救助核销后，剩余部分由市政府健康扶贫基金兜底核销。（牵头部门：市卫计局；配合部门：市人社局、市民政局、市扶贫办）

　　（二）报销计算方式

　　以医疗保险核定的统筹支付、大额支付，扶贫商保和民政救助核销的实际数据做为计算依据，健康扶贫基金兜底资金根据计算公式得出数据。

健康扶贫兜底资金：大病兜底资金=费用总额-统筹支付-大额支付-扶贫商保-民政救助；重病兜底资金=费用总额-统筹支付-大额支付-扶贫商保-民政救助-3000元；慢病兜底资金（住院）=费用总额-统筹支付-大额支付-扶贫商保-民政救助；慢病兜底资金（门诊）=费用总额-统筹支付。

　　五、“一站式”服务救助流程

　　（一）本市定点医疗机构市人民医院、中蒙医医院设立健康扶贫“一站式”服务结算窗口，在定点医疗机构就医的贫困人口住院患者出院时在窗口直接结算各部门核销后的费用。

　　（二）设立健康扶贫“一站式”服务大厅，市医保局、民政局、商业保险公司三个部门抽选人员在大厅窗口进行患者的医疗费用“一站式”结算工作，为贫困人口住院费用结算提供一条龙服务。医保局对医保结算单在五险系统核实确认后加盖公章，其他三个部门互认并作为计算依据。各部门结算费用到账时间不超过20个工作日。

　　“一站式”服务大厅窗口工作人员由医保局统一管理，严格遵守法律法规和各项规章制度，做好健康扶贫政策的解释和宣传，及时受理患者的住院资料，详细告知申请事项所需材料，确保一次性受理。需申办人补交材料的，一次性告知补交材料内容，确保第二次成功受理。按时办结，不借故推诿，杜绝不负责任的现象。

　　（三）在通辽市内公立医疗机构住院的建档立卡贫困患者，在就医医院完成医保结算后，需开具资料：1、住院病例复印件（二份）；2、诊断书（四份）；3、费用清单（四份）；4、住院收据复印件（四份）；5、医保结算单（四份）。加盖医院相关公章后，持本人的身份证、社保卡原件和复印件，递交到健康扶贫“一站式”服务结算大厅进行结算。

　　（四）在本市外通辽市内公立医疗机构住院的2016年贫困边缘户和2017年相对贫困户患者及转通辽市外就医的贫困人口住院患者，在“一站式”结算大厅直接递交相关资料进行结算。具体资料：1、住院病历复印件（三份）；2、诊断书（四份）；3、费用清单（四份）；4、住院收据及复印件（复印件三份）；5、本人的身份证复印件（四份）；6、社保卡原件和（复印件四份）。

　　（五）贫困人口转通辽市外治疗的和2016年贫困边缘户及2017年相对贫困户在本市外通辽市内治疗的住院患者，因政策差异不办理异地结算业务。

　　（六）不予报销和救助范围。下列医疗费用不纳入医疗保障救助对象支付范围：

　　1、应当由第三人负担的；

　　2、应当由公共卫生负担的；

　　3、在境外就医的；

　　4、就（转）诊交通费、上门服务费、特别护理费等特需医疗服务项目；

　　5、美容、健美、矫形手术等非必须检查及非疾病治疗项目和各种预防、保健性的诊疗项目，各种科研性、临床实验性诊疗项目；

　　6、法律、行政法规规定的其他情形。

　　六、职责分工

　　（一）市人社局、扶贫办、民政局、卫计局要加强配合，认真履行各自职责，细化工作方案，全面落实各项任务。

　　（二）市人社局要加强对门诊慢性病资格认定、医疗费用审核管理以及对定点医疗机构的监督、稽核等经办管理工作，确保基金合理有效使用；市扶贫办要监督商业保险公司认真履行协议，充分发挥商保资源优势和政策优势，积极促进保险公司助推健康扶贫，确保消除因病致贫、返贫；市民政局根据救助对象数量、患病率、医疗费用数额等情况，科学测算医疗救助资金需求，加大救助资金投入力度，建立资金自然增长机制；市卫计局负责监督各医疗机构，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。各部门配合做好“一站式”报销结算相关工作，每月与定点医疗机构结算上一个月的救助费用；统筹安排资金，保证各项资金及时落实到位；定期分析和监督资金使用情况，研究解决资金使用过程中出现的问题，对救助资金使用情况进行监管，确保资金安全运行。

　　七、组织与实施

　　（一）建立医保控费机制。建立完善监督管理体系，规范医疗服务行为。健全医疗服务实时监控系统，全面监控医疗过程和医疗费用支出，严格控制过度医疗、不合理支出。

　　（二）加强信息公开和监督。设立投诉受理渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，对举报投诉内容要及时受理、核查和处理。同时加强宣传引导，相关部门要全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率，形成群众积极参与和支持贫困人口保障救助工作的良好氛围。

本细则自印发之日起试行。