霍林郭勒市医疗保障局

2024年工作总结及下一年度工作计划

今年以来，全市医保系统在市委、市政府的坚强领导下，围绕保基本可持续、重创新强保障、惠民生优服务、强监管防风险，推动医疗保障各项工作开创新局面、实现新突破，让医保工作更有“品”，服务更有“质”。现将2024年工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）围绕“党建引领”，推动医保工作提质增效。

1.认真履行政治责任。牢固树立“抓党建是最大政绩”的政绩观，自觉把党建工作摆在首要位置，坚持与中心任务同谋划、同部署、同落实。制定全年党建《工作要点》，明确党建目标要求和措施。认真履行抓党建主体责任、党支部书记第一责任人责任，班子成员“一岗双责”，支委委员各负其责。落实领导班子、主要负责人和班子成员从严治党主体责任清单、负面清单，党组织书记抓党建“三清单”制度。坚持问题导向，特别是针对2023年述职评议时提出的履行全面从严治党主体责任意识有待加强、党员先锋模范作用发挥欠佳、党内生活制度不严格现象仍然存在等问题，着力做到及时整改提高。在2023年度民主生活会和组织生活会中查摆的问题全部整改完毕。全年主持召开党组及党组（扩大）会议20余次，班子成员会10次，党支部会议15次，研究党建议题6项，落实党组织书记抓基层党建工作清单事项16项。

2.不断加强思想建设。一是持续巩固拓展主题教育成果。落实好市委贯彻落实《“四个以学”巩固提升意见》的具体措施，建立健全“四个以学”长效机制。按照上级部署，以学习贯彻新修订的纪律处分条例为契机，开展党纪学习教育，组织党员干部深入学习贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想和党的自我革命的重要思想，认真学习党的纪律规矩，将主题教育成果转化为推动高质量发展的成效。截至目前，通过集中学习、专题学习、研讨、观看视频、实地参观、讲党课等形式共开展党组理论学习中心组学习会21次、集体学习40余次，学习研讨4次，实地参观1次，理论知识测试1次，讲党课3次。二是及时调整意识形态工作领导小组，制定实施2024年意识形态工作计划及意识形态工作责任“四清单”，落实意识形态“一岗双责”工作机制，组织召开意识形态工作专题会议2次，学习习近平总书记关于意识形态工作重要论述10余次，妥善解决12345便民服务平台投诉200余起，公众号发布信息60余篇，牢牢把握意识形态工作的领导权和话语权。

3.不断强化支部建设。一是以“感党恩、听党话、跟党走”群众教育实践活动为抓手，扎实推进“坚强堡垒“模范”支部”建设提质升级，巩固深化“立足岗位作贡献”活动成果，推动党员干部主动了解群众需求，积极解决群众期盼。二是积极组织开展机关党建与业务工作“双融双促”活动、与宝日呼吉尔街道北站社区开展共驻共建、与双利商贸有限责任公司党支部开展联学活动，继续创建“新医保˙心服务”党建品牌。三是积极开展“双报到双服务双报告”活动，党支部和支部23名党员全部在“党群通”完成报到。四是认真落实“三会一课”、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话、主题党日、党支部任期、换届选举等各项制度。截至目前，开展主题党日活动10期，召开党员大会4次，支委会11次，上党课3次。全年预备党员转正1名。

4.不断加强作风建设。严格执行全面从严治党主体责任清单，坚持把党风廉政建设与业务工作同谋划、同安排、同检查、同落实。制定《2024年党风廉政建设工作计划》。明确责任分工，落实班子成员“一岗双责”责任。认真贯彻民主集中制、“三重一大”等制度。建立常态提醒机制，严防节日“四风”问题。推进风险防控，聚焦关键岗位、关键人员、关键环节，持续开展廉政风险点排查，及时制定防控措施。健全内控制度，实行三级复核报销制，严格执行机关考勤、岗位责任、首问责任，从制度上严把纪律关。以党纪学习教育为契机，引导广大党员干部强化遵守纪律的自觉，营造浓厚的廉政氛围。及时开展重大节假日廉政谈话和纪律提醒，认真落实婚丧嫁娶等各项报备制度引导党员严明纪律规矩。积极做好党务和政务公开工作，确保组织生活严肃规范。年内，讲廉政党课1次，研究“三重一大”事项6次，三务公开网站公开信息30余条，召开警示教育大会2次，组织观看警示教育片1次，开展专题党纪学习教育专题党日1次。

（二）围绕“待遇落实”，完善多层次医疗保障体系。

1.医保政策持续惠及民生。围绕全民参保目标，扩大医疗保险覆盖面，扎实完成2024年城乡居民医保参保缴费工作，确保完成参保任务，全年参保总人数为97303人，完成参保任务的105.14%，其中职工参保47267人，城乡居民参保50036人，城乡居民完成参保任务的103.51%。全面启动2025年城乡居民参保缴费工作，通过线上线下大力宣传动员，加强与各部门协同联动，确保我市参保缴费工作稳步推进。截至目前，已完成缴费36920 人，参保率73.84%，特殊人群已缴费6077，参保率87.39%。

2.医疗救助托底保障。完善医疗保障扶贫制度，发挥医保兜底性作用，积极落实参保分类资助、“三重医疗保障”“先诊疗后付费”“一站式结算”等政策，2024年累计分类资助困难群众参保6659人，资助金额122.57万元。建立监测预警机制，定期推送数据至民政、乡村振兴等部门，做到及时托底保障。共推送预警人员信息710余条，新认定身份14人。做好医疗救助工作，减轻困难患者重特大疾病医疗费用负担。

3.优化政策待遇调整。落实门诊慢特病政策、居民、职工普通门诊统筹政策、门诊特殊用药政策、恢复基本医疗保险待遇享受等待期、调整重性精神病按床日付费标准、增加重性精神病和终末期肾病透析治疗医疗救助待遇享受人群、城乡居民7种重大疾病政策、器官移植抗排异治疗门诊慢特病限额、生育津贴“免审即享”等政策，将沙尔呼热社区卫生服务中心和莫斯台社区卫生服务中心纳入居民门诊统筹保障范围，有力推进政策落地。

（三）围绕“经办服务”，提升医保经办管理服务能力。

1.推动落实“高效办成一件事”。以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，实现一站式服务。坚持数字赋能，丰富医保线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。

2.持续提升“十五分钟医保服务圈”质效水平。扩大基层医保服务范围，推动服务向基层延伸，建设基层医保服务示范站2个，示范点4个，新增基层医保服务站（点）38个。养基层医保政策“明白人”，开展培训10余次，建立评比机制，每季度评比一次“优秀经办能手”。

3.信息化管理稳步推进。一是开展“走流程、找堵点”活动，深入定点医药机构督促电子处方流转工作。截至目前，定点医药机构已全部完成，完成率100%。二是医保码就医购药全流程应用落地见效。推进医保码实现就医取药全流程应用，从刷卡就医变为刷码就医，截至目前，除我市8家定点医疗机构外，已全部实现医保码全流程应用。三是开展追溯码采集应用工作，组织定点医药机构接口改造工作，目前已全部完成。

4.宣传政策提高群众满意度。针对群众关心的热门政策开展“线上+线下”宣讲活动，通过面对面宣讲身边医保受益人的实例，让群众切身感受到医保政策带来的红利，不断提高参保群众的满意度；拓宽宣讲阵地，持续做好“霍林郭勒市医疗保障局”微信公众号宣传工作，及时发布最新医疗保障、群众关注关心的热点政策，不断提升网络信息的宣传，提高医疗保障政策的知晓率。全年共计发布公众号文章50余篇，累计阅读量约5万人次，悬挂条幅200余条，发放传单50000余张。

（四）围绕“防范风险”，强化医保基金监管。

1.全方位保障基金安全。加强基金预算管理、运行监测、风险预警和绩效评价，常态化开展基金运行分析。截至目前，城镇职工基本医疗保险基金收入2.91亿元，城镇职工基本医疗保险基金支出1.65亿元，当期结余1.26亿元，累计结余15亿元。城镇职工医疗保险基金有增长态势，累计结余基金量较扎实，城镇职工医疗保险可支付月份国家标准为 8-18 个月，基金整体运行平稳。城乡居民医保基金收入4937.74万元，基金支出 3927.41万元，当期结余1010.33万元，累计结余2000万元。

2.开展多种形式的监督检查。一是组织开展集中排查行动。联合检察院、法院、公安局、财政局、卫健委等5部门制发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治方案》，组织对全市192家定点医药机构开展全覆盖检查。截至目前，全市192家定点医药机构已全部完成。在检查中发现存在超剂量配售药品、处方药无处方、未家庭共济刷儿童药品、超医保限定用药、门诊统筹诊断不全、刷异性药品等违规行为，涉及违规金额56.06万元。二是开展医保基金监管百日攻坚行动，强化定点医药机构内部管理，从进销存管理、医保上传数据管理、病历处方档案管理及医保目录对照等方面入手，着力健全内控管理制度，保证真查实纠，针对自查发现的违规问题，督促定点医药机构完成整改，追回违规医保基金，加强对医保资金使用情况的监督检查。截至目前，定点医疗机构退回违规资金21余万元。对于发现的医保欺诈骗保行为，做到发现一起、查处一起、曝光一起，绝不姑息迁就。三是配合通辽市医疗保障局督导检查，发现超标准收费、过度诊疗、违规收费、无内控制度、超执业范围执业、诊断与用药不符等14项问题，追回医保基金20.77万余元。

3.加强协议管理。积极贯彻落实上级医疗保障政策，向定点医药机构逐条讲解协议变更内容，组织192家医药机构通过内蒙古公共服务系统平台进行协议网签；通过智能审核系统、DIP结算系统、群众监督与日常检查相结合的方式，结合智能审核中产生的异常问题，采取非现场监管方式，对疑点问题进行认真核查，提高监管法治化、规范化、专业化水平。截至10月，排查疑点数据145条，智能审核2500余条。

（五）围绕“改革创新”，深化重点工作落实。

1.加强药品耗材采购专项治理。持续加强公立医疗机构药品和医用耗材采购规范化管理。目前，药品采购品种数768种、823品规（包含特药），五家公立医疗机构药品平均网采率98.98%，其中两家二级医院药品网采率达到100%，耗材平均网采率94.70%。持续加强公立医疗机构药品和医用耗材采购规范化管理。已落地执行9个批次国家药品带量集采工作，共涉及374个品种，第10批国家集采工作正在推进中，各批次品种数最少16种，最多61种。平均降幅最小48%，最大达89%，平均降幅50%以上，集采药品采购金额为5628116.13元，集采耗材采购额为387975.54元，为我市人民节约医药费用近600万元，耗材采购成本的显著降低，较之前价格相比平均降幅达到70%以上。

2.DIP支付方式改革提质增效。完善医保预算管理和总额预付机制，推动医疗机构主动控制医疗成本，全市DIP基金支出1900万元，全市市内住院均次费用减少198元，市内住院医疗总费用减少200余万元，实现医疗、医保、患者三方共赢。

二、下一年度工作计划

（一）全力推进参保扩面。一是强化宣传引导。用群众听得懂看得清的方式讲清参保的目的，讲透参保的意义，讲明参保的待遇，做到医保征缴工作不落一户不落一人，全民参与应保尽保。二是推进服务下沉。发挥基层医保服务站（点）作用，畅通参保渠道，做好帮办代办工作，确保群众参保渠道安全便捷。三是强化部门联动。与税务、教育、民政等部门紧密配合、协同推进，完善齐抓共管的医保征收体系，形成参保征缴工作合力。

（二）全面加强基金安全。一是加快推进智能监控系统运用。实时开展大数据筛查，精准掌握骨科、血液透析等重点范围医保基金使用情况，及时分析研判监管形势，实现基金监管从人工审核向智能监管转变。二是做好基金预决算管理。规范基金支出拨付流程，严格基金预决算和总额管理，加强审核把关，确保基金安全。三是优化基金监管机制，推进常态化监管，做好基金安全宣传，扎实开展“双随机、一公开”行政执法检查。发动社会监督作用，选聘慢性病患者参与医保社会监督。联动公安、检察院、法院、卫健、市场监管等部门，严查欺诈骗保行为，增强基金监管力度，落实对两定机构实地全覆盖检查。

（三） 不断优化经办服务。一是着力打造优质服务品牌。通过下好医保服务事项“一盘棋”，用好医保服务渠道“一条链”，织好医保服务保障“一张网”，让群众办事更有“医”靠。二是继续推行“高效办成一件事”，扩展“综合柜员制”，实现“医保一件事”线下一窗办。三是不断拓宽服务渠道。积极推进“网上办”“掌上办”，减轻窗口服务压力，又提升效率，实现医保服务“全程网办”。

（四）持续规范药品耗材采购管理。严格执行国家、自治区药品集中带量采购政策，切实加强监测调度，及时进行督促提醒，加强集中带量采购准确报量提示、审核，着力保障集中带量采购药品耗材产品供应，督导医疗机构全面完成约定采购量，优先采购集采中选产品。

霍林郭勒市医疗保障局

                                 2024年11月20日