霍林郭勒市医疗保障局

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作

情况汇报

通辽市医疗保障局：

根据通辽市医疗保障局《关于印发〈2020年通辽市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案〉的通知》（通医保办发〔2020〕21号）《关于印发〈2020年通辽市医疗保障经办机构内控管理专项治理实施方案〉的通知》（通医保办发〔2020〕23号）要求，现就我市医疗保障基金专项治理情况汇报如下：

一、基本情况

目前，涉及此次专项治理的定点医疗机构和零售药店共计145家。其中，公立医院5家，民营医院2家，社区卫生服务站26家，诊所16家，村卫生室8家，零售药店88家，商业保险机构3家。

二、工作开展情况

（一）加强组织领导。成立霍林郭勒市医疗保障基金专项治理检查工作领导小组，负责此次专项治理工作的组织协调和日常工作，领导小组下设办公室和专项治理检查组。同时制定印发了《2020年霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》，抽调局中心业务骨干10人组成两个专项检查组，定期组织调度，积极开展推进专项治理工作。

（二）积极开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。组织对“两定”机构医护人员开展培训2期，全市“两定”机构200余人参加了培训。制作宣传展板30个，条幅153个。通过媒体、公共场所LED屏进行不间断的政策宣传，在公共场所、街道（社区）发放宣传材料18000份，形成了全民参与医保基金监督的舆论氛围。

（三）开展基金专项治理。

1、定点医疗机构。截至目前，组织突击检查参保人员本地住院情况2次，200余人次；现已开始对中蒙医医院、市人民医院部分科室医保结算数据进行全面筛查，暂抽取住院病历191份、单病种病历42份、门诊慢性病处方1055张，具体稽核工作将于本周全面深入开展。

2、定点零售药店。现已完成专项检查的定点药店85家，检查内容包括进销存台账，串换药品、物品、刷卡变现套取基金行为；聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、保健品和生活用品等；为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；是否做到明码标价、价签完整；执业药师在岗等情况。其中23家药店不同程度存在 “打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传动画视频未播放、价格标签未及时更换、无“医保政策咨询台（宣传台）”、投诉、举报电话宣传海报张贴不明显等现象；执业药师不在岗；价签标码摆放不整齐、药品明码标价不全；刷卡单无签字；药品价签与药品名称不符、未建立大额刷卡记录、非本人持卡无登记等情况。针对以上情况专项检查组进行了现场反馈，要求定点药店严格按照《通辽市医疗保险定点零售药店服务协议》执行，对宣传不到位和药品明码标价不规范等问立行立改。

3、经办机构。经办机构按照专项治理检查要求开展了自查自纠工作，医保中心此次自查涉及所有业务股室，同时进一步完善了医保内审监督管理、业务运行、风险管理等各项制度，对发现的7项问题限时整改，并形成了自查整改报告。商业保险公司根据其工作实际情况，按照专项治理检查内容开展了自查自纠工作，已形成自查整改报告上报至医疗保障局。

三、下一步工作安排

（一）加大专项检查力度，统一检查稽核口径，以普通住院、门诊特慢病、按病种付费结算、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目等为重点检查内容，对我市5家公立医院，2家民营医院开展专项治理检查，同时完成其他药店及诊所的检查工作。

（二）组织人员对承担基本医疗保险和居民大病保险的商业保险公司开展专项治理检查工作。

（三） 对前期专项检查工作中涉及存在违规项目要进一步核对、确认，及时进行扣款处理。

                                                                          2020年6月10日