霍林郭勒市医疗保障局

关于印发《2020年霍林郭勒市打击欺诈骗取

医疗保障基金专项治理工作

实施方案》的通知  

市医疗保障事务中心，市属各定点医药机构，各相关商业保险公司：

现将《2020年霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                       2020年4月12日

2020年霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗

保障基金专项治理工作实施方案

为切实加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全，根据通辽市医疗保障局《关于印发<2020年通辽市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案>的通知》（通医保办发﹝2020﹞21号）、《关于印发<2020年通辽市医疗保障经办机构内控管理专项治理实施方案>的通知》（通医保办发﹝2020﹞23号）要求，现结合实际，制定本实施方案。

一、治理目标

坚持监督检查与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，建立全覆盖式医疗保障基金监督检查制度。坚持稽核检查工作依法依规，自查自纠问题从宽，强化检查发现问题从严，达到宣传法规、强化管理、震慑犯罪和源头防范的目的。

二、治理范围

以医保经办机构、承担基本医疗保险和居民大病保险经办服务的商业保险机构和协议管理的定点医药机构为重点检查对象。

三、治理内容

（一）定点医疗机构

1、二级医疗机构。重点检查医疗服务行为、医保政策落实情况，医疗服务协议履行情况，总额预算管理等情况，检查按病种付费结算病例数、临床路径入径率、变异率等情况；检查是否分解收费、超标准收费、重复收费、套取项目收费、不合理诊疗和虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用、无医嘱无报告无记录收费等行为，以及其他违法违规行为。同时对参保人员住院率、平均住院日、复诊率、转诊率等指标日常监控和检查，及对医保医师医疗服务行为进行适度考核。

2、社会办医疗机构。重点检查住院指征把关不严，降低住院标准、套用项目、串换项目、不合理捆绑打包收费、套餐式检查、体检式住院等问题；查处是否存在诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等违法违规行为。

3、一级及以下医疗机构。重点检查小病大治、违规住院、违规收费、不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等问题；查处挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、故意造假骗取基金等违法违规行为。

（二）定点零售药店

重点检查定点药店进销存台账，串换药品、物品、刷卡变现套取基金的行为；聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、保健品和生活用品等；为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；是否做到明码标价、价签完整；执业药师在岗情况等。

（三）经办机构

重点检查医保经办机构内审内控制度是否健全；基金稽核、履约检查是否全覆盖；参保登记、缴费手续材料是否齐全；是否违规办理医保待遇、违规支付医保费用;是否存在内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

（四）承担基本医疗保险和居民大病保险经办服务的商业保险机构

重点检查商业保险机构内审内控制度是否健全；是否违规办理医保待遇、违规支付医保费用；是否存在内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

四、实施步骤

从2020年4月起到10月止，为期7个月，总体分为动员部署、自查检查、抽查复查、整改总结四个阶段。自查相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。

第一阶段：动员部署阶段（4月12日—4月15日）。

结合实际制发全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案。积极组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，充分利用电视、广播、微信公众号等多种形式，以及走进定点医药机构、街道社区，广泛开展宣传活动，提高医疗保障政策公众知晓率，通过典型案例通报等形式对欺诈骗保行为形成震慑。

第二阶段：自查检查阶段（4月15日—7月20日）

（一）自查自纠（4月15日—4月20日）

1、定点医药机构。对标2020年医疗保障基金专项治理要求，结合2019年“旗县互查”和全市医疗保障基金检查结果，对2018年1月1日以来医疗保障基金使用情况进行全面自查自纠，对发现的问题要剖析原因、明确整改措施、整改时限，并形成自查整改报告上报市医疗保障局，做出不再违反的书面承诺，并主动及时清退违法违规资金。

2、经办机构（含承担基本医疗保险和居民大病保险经办服务的商业保险机构）。针对专项治理检查工作内容进行自查自纠，重点自查2018年1月1日以来医保经办工作情况及内控管理情况，对发现的问题要剖析原因、明确整改措施、整改时限，并形成自查整改报告上报市医疗保障局。

（二）专项治理检查（4月21日—7月20日）

成立全市专项治理检查工作组，对协议定点医药机构开展专项治理检查。结合日常稽核、智能监控和举报投诉等线索，以自查自纠未发现问题的、医疗费用总额较大或增长较快、住院次均费用较高以及群众举报的定点医药机构为重点，集中检查，全面覆盖，不留死角，对发现的违法违规行为予以及时处理。同时，视工作需要随时向通辽市医疗保障局报送相关情况。专项检查结束后，形成书面报告报通辽市医疗保障局。

第三阶段：抽查复查阶段（7月21日—9月30日）

配合通辽市医疗保障局开展抽查复查工作。根据“双随机一公开”的原则，区分不同类型机构抽查复查定点医药机构自查自纠情况，重点对医疗保障数据筛查发现异常问题的医药机构进行随机抽查，对查实的违法违规案例进行复查。对经办机构（含承担基本医疗保险和居民大病保险经办服务的商业保险机构）工作情况进行全面检查评估，对发现的违法违规问题及时处理。

第四阶段：整改总结阶段(10月1日—10月20日)

按照检查规程书写记录及各类检查文书，做好专项治理工作档案整理和归档工作，总结工作中的好经验好做法，形成专项治理工作总结，同时将此次专项治理工作中查处的违法违规实例向社会通报，形成舆论宣传攻势，形成震慑，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

五、有关要求

（一）加强组织领导。成立全市医疗保障基金专项治理检查工作领导小组，负责此次专项治理工作的组织协调和日常工作。专项治理检查所涉及到的各有关单位要高度重视，积极配合，精心组织，确保顺利完成2020年医疗保障基金专项治理工作任务。

（二）强化沟通协调。成立专项治理检查组，建立专项治理工作月报告制度。专项治理检查期间，检查组于每月25日前整理上报《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》（见附件3）。局、中心要密切配合，加强协调整体联动，建立健全部门联动机制，对于专项治理工作中跨地区、跨部门的案件，及时向上级主管部门汇报，同时积极商请相关部门参与查处。对违法违规的定点医药机构及时通报卫生健康、市场监管等部门；对涉嫌犯罪的，及时移交司法机关处理。

（三）严肃工作纪律。严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难被检查对象，不得收受被检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

（四）强化社会监督。依托医疗保障微信公众号、新闻媒体等平台，加大违规违法案件曝光力度，加强舆论引导和正面宣传，营造遵纪守法氛围。

（五）总结完善提高。专项治理检查工作结束后，全面总结检查工作中好经验、好做法，对发现的问题要认真剖析，分析原因，查找症结，举一反三，完善管理措施，加强源头治理。

附件：1、霍林郭勒市医疗保障基金专项治理检查工作领导小组

2、经办机构、定点医药机构自查情况统计表

3、打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表

4、专项治理行动检查使用统一文本

附件1：

霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障

基金专项治理工作领导小组

组  长：李树伟  市医疗保障局局长

副组长：班布拉  市医疗保障事务中心局长

郭静杰  市医疗保障局副局长

张  雁  市医疗保障局副局长

禹广林  市医疗保障事务中心副局长

成  员：田  成  市医疗保障局规划财务与基金监管股负责人

刘  丽  市医疗保障局待遇保障股负责人

孙  萍  市医疗保障局医药服务股负责人

卢  欢  市医疗保障事务中心办公室主任

周立杰  市医疗保障事务中心稽核股股长

萨日娜  市医疗保障事务中心基金股股长

程显丽  市医疗保障事务中心职工医审股股长

胡慧男  市医疗保障事务中心居民医审股股长

唐立敏  市医疗保障事务中心退管股股长

石  磊  市医疗保障局办公室负责人

领导小组下设办公室、专项治理检查组和内控管理自查自纠工作组。

1、专项治理工作领导小组办公室：

办公室设在市医疗保障局规划财务与基金监管股，负责专项治理工作整体统筹、协调、推进与落实，汇总相关数据和情况总结，落实领导小组交办的其他任务。办公室主任：张雁（兼）， 成员：田成、刘玲 ，联系电话：7933016，邮箱：hlhybj@163.com。

2、专项治理检查组：

组  长：张  雁  市医疗保障局副局长

副组长：禹广林  市医疗保障事务中心副局长

成  员：田  成  市医疗保障局规划财务与基金监管股负责人

周立杰  市医疗保障事务中心稽核股股长

刘  玲  市医疗保障事务中心异地结算股股长

李  烨  市医疗保障局信息化中心负责人

曲  霞  市医疗保障事务中心稽核股科员

杨立斌  市医疗保障事务中心稽核股科员

刘庆杰  市医疗保障事务中心稽核股科员

包呼和  市医疗保障事务中心稽核股科员

于海鹏  市医疗保障事务中心稽核股科员

专项治理检查组负责专项治理检查的安排、调度、整体联动、推进落实。联系人：周立杰，联系电话：7969628。

3、内控管理自查自纠工作组：

组  长：班布拉  市医疗保障事务中心局长

副组长：禹广林  市医疗保障事务中心副局长

成  员：周立杰  市医疗保障事务中心稽核股股长

萨日娜  市医疗保障事务中心基金股股长

程显丽  市医疗保障事务中心职工医审股股长

胡慧男  市医疗保障事务中心居民医审股股长

唐立敏  市医疗保障事务中心退管股股长

卢  欢  市医疗保障事务中心办公室负责人

内控管理自查自纠工作组负责经办机构内审内控自查自纠的组织协调和日常工作。联系人：周立杰，联系电话：7969628。