〔2020〕43号

霍林郭勒市医疗保障局

脱贫攻坚工作总结

为贯彻落实自治区、通辽市及我市脱贫攻坚工作部署和任务要求，医疗保障局深入开展脱贫攻坚工作，力争全面准确把握基本医疗有保障的根本内涵和标准要求，通过反复认真的学习运用，使全局人员进一步提高了认识，开阔了视野，明确了方向，增强了做好医保脱贫攻坚工作的政治意识和行动自觉，为完成脱贫攻坚任务打下了良好的基础。现将我局脱贫攻坚工作情况汇报如下：

一、建档立卡贫困人口基本情况

2017年、2018年我市建档立卡贫困人口为104人，2019年年初为337人，2020年初我市建档立卡贫困人口数确定为286人，5月份动态调整为279人，11月份再次动态调整为273人。    

二、工作成效

（一）目标明确、凝聚共识。按照自治区、通辽市及我市健康扶贫工作精神，紧紧围绕脱贫攻坚具体要求，以减贫脱贫目标任务为统领，理清工作思路、调整工作重心、目标明确、全局动员、全员参与、全力以赴。成立了医疗保障脱贫攻坚工作领导小组，明确了分管领导，设立了办公室，细化了职责，坚持定期召开专题会、推进会和通报会，做到了组织保障有力、合力攻坚、上下联动。全局上下紧紧围绕差距去弥补、围绕“脱贫攻坚行动”去研究、围绕工作重点去实施、围绕典型事例去宣传、围绕亮点打造去探索、围绕脱贫攻坚问题去督查。

（二）精准对接、逐一排查。为进一步提升脱贫攻坚质量，全面摸清底数，三月中旬,按照市政府关于开展脱贫攻坚全面摸底排查工作部署，医疗保障局作为行业扶贫部门,第一时间召开了医疗保障系统脱贫攻坚全面摸底排查工作动员会，制定工作方案，对贫困人口发生医疗费用及所享受医保待遇和健康扶贫保障情况的相关数据进行了全面梳理，在克服新冠疫情防控期间工作人员少、时间紧、任务重的情况下，对2013年以来贫困人口享受基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障等各项保障待遇信息进行了认真细致的提取和核准，做到对相关数据严格审核把关，避免信息不实，杜绝弄虚作假，做到不漏一户，不落一人，及时、准确、真实、全面的反映出我市建档立卡贫困人口近年来健康水平、享受医保待遇及健康扶贫各项保障待遇的实际情况，为苏木街道准确填报《贫困人口信息调查表》提供了坚实的数据支持。

2017年贫困人口住院9人次，发生住院医疗费用3.5万元，基本医疗保险支付2.2万元，医疗救助0.12万元，政府兜底0.2万元；2018年贫困人口住院26人次，发生住院医疗费用14.78万元，基本医疗保险支付10.17万元，医疗救助1.2万元，政府兜底1.5万元；2019年贫困人口住院157人次，发生住院医疗费用134.4万元，基本医疗保险支付91.2万元，医疗救助13.4万元，政府兜底5.7万元，大病保险支付9.7万元。

（三）严谨落实、保障攻坚。一是2017年以来，我市将建档立卡贫困人口全部纳入医保倾斜政策范围，目前享受医保倾斜政策建档立卡人口273人。通过对已脱贫享受政策建档立卡贫困人口落实参保财政代缴政策和对已脱贫不享受政策建档立卡人员参保全面清理与催缴，并及时在医保管理系统进行参保信息录入，确保了贫困人口100%参保。二是严格落实基本医疗保险、医疗救助、大病集中救治、重特大疾病贫困患者住院医疗费用兜底保障、非重大疾病贫困患者住院医疗费用兜底保障、门诊特慢病报销补助等政策，并确保贫困患者待遇落实到位，贫困人口“因病致贫、因病返贫”风险得到有效保障。

三、主要做法

（一）抓准贫困人口应保尽保

一是全市2017至2019年建档立卡贫困人口实施免费参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由政府全额补贴，贫困人口100%参保。二是2020年继续加强与扶贫部门、苏木街道沟通协调，依据扶贫部门提供的建档立卡贫困人口名单，逐户逐人核准参保状态，确保不落一户、不漏一人，年初确定的正常脱贫户286人及稳定脱贫户217人，全部参保，并及时掌握贫困人口动态调整信息，即时将核准身份信息的贫困人口纳入保障范围，确保贫困人口应保尽保。三是积极做好贫困人口参保资助工作，2020年市政府对正常脱贫户个人缴费部分每人180元的补贴资金已及时拨付到位。2017—2020年政府资助贫困人口参保补助资金共计20余万元。

（二）抓对门诊特慢病政策待遇

2020年我们把加强对贫困人口慢性病患者纳入门诊慢性病管理工作作为“重中之重”进行了统筹推进和落实。一是积极配合卫健部门开展了第一轮的贫困人口慢病筛查和精准对接，对符合申报条件的建档立卡户贫困患者“先备案、后补办手续”，并先后三次在市人民医院召开的贫困人口门诊特慢病管理工作对接培训会上，为包联医生、签约医生和建档立卡贫困人口进行政策宣传和解读。二是按照“精准对接、到户到人”的原则，于4月下旬，抽调局和中心20余人，组成6个排查工作组，由两级班子成员带队，集中时间和力量，对225户正常脱贫户和稳定脱贫户患慢病及享受待遇情况进行了第二轮的入户排查和详细了解，同时对贫困户进行政策宣讲，做到了“上门送政策”，对排查出的符合条件的361人672个病种，全部纳入管理范围，并精心制作慢性病管理卡，全部发放到贫困户手中，实现了应备尽备、应管应管，实现我市门诊慢性病管理对贫困人口全覆盖。为确保所有贫困患者门诊慢性病医疗费用经基本医保支付后，由政府兜底保障到医疗费用80%的政策落实落地，在市政府统筹下，率先在通辽地区实施并实现了贫困慢病患者在我市定点医院就医费用经基本医保和政府兜底保障“一站式”结算，贫困患者只需支付个人应负担20%的费用即可。截止11月末，享受门诊慢性病兜底保障政策“一站式”结算687人次，发生医疗费用7.4万元，基本医保支付4.5万元，政府兜底1.9万元。

（三）抓强医保扶贫政策宣传

今年以来，我们着力补齐政策宣传短板，下大力气提高医保扶贫政策知晓率。结合4月份开展的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，组织对医保政策进行详细梳理，制定了医保扶贫政策清单，并投入一定资金，印制了“医保政策问答手册、城乡居民医保政策宣传单、医保扶贫政策明白卡、致贫困人口一封信”等宣传材料18000余份，组织在市内两家公立医疗机构、鸿宇广场、政务服务大厅等人员密集场所和全市各嘎查村社区进行了广泛宣传。组织精干力量，成立了医保政策宣讲团，采取集中宣传、宣讲、培训及微信公众号推送，上门入户“一对一”解读等多种形式进行宣传，对驻村工作队、村干部、包联单位工作人员以及签约医生、包联医生和贫困群众，分期分批进行了医保扶贫政策宣传解读，基本实现了全覆盖。

（四）抓实贫困人员医保待遇兑现

落实好贫困人口“一站式”结算和县域内住院“先诊疗、后付费”政策及大病保险倾斜政策。一是建档立卡贫困人口持个人社会保障卡到我市定点医疗机构绿色窗口就医，住院执行“先诊疗后付费”，贫困患者住院时不需缴纳押金，直接住院，出院时经自治区统一的社会保险管理信息系统进行基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底等各项综合保障待遇“一单式”即时结算，“一次性”办结，提供“一站式”服务。贫困患者只需支付个人负担的医疗费用。二是建档立卡贫困人员在各级定点医疗机构住院治疗，大病保险起付线在1.4万元基础上降低50%（0.7万元），报销比例提高5个百分点，没有年度报销封顶线。三是贫困患者到医保中心报销转外医疗费用的，承诺一周内办结，享受各项综合保障政策的“一单式”、“一站式”结算，确保贫困患者方便、快捷享受到医疗保障政策待遇，有效防止贫困人口因垫资压力过高，不敢看病、看不起病的问题。2020年1—11月，我市贫困人口住院146人次，发生住院费用103.97万元，其中，基本医保支付59.46万元，大病保险支付5.26万元，医疗救助13.26万元，政府兜底2.05万元。

（五）抓细医保扶贫数据排查整改

我局对健康扶贫摸底排查数据以及自治区、通辽市督查调研和挂牌督战列出的16个医保扶贫问题，第一时间认真分析梳理，落实责任，强化措施，全部实行了台账化管理，并定期组织调度，对信息维护不及时影响待遇享受、待遇保障不达标准、慢病兜底政策落实不到位等问题进行了认真的核实和整改，进一步补齐短板弱项，确保医保扶贫政策落实到位。一是对排查出的“信息维护不到位方面”所涉及的“医疗救助信息未维护、身份类别信息未维护”问题，第一时间组织进行核实、确认，第一时间进行维护整改，确保了目前所有建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖。二是针对具有“双重身份”贫困人员（既是建档立卡贫困户，又是低保户）以贫困人口身份结算报销标准低的问题，积极与上级主管部门沟通并征得同意，实行了对“双重身份”贫困人口住院结算时可自主选择身份类别的政策，以确保贫困人口享受到最惠顾的政策待遇，并从2020年1月1日起开始实施。4月份以来，双重身份贫困人口住院享受最惠顾政策待遇“一站式”结算59人次，发生医疗费用40.5万元，基本医保支付24万元，医疗救助支付8.2万元。三是因以上存在问题导致贫困人口医疗保障待遇未达到综合保障标准的情况，进行了如下整改：对2018年至2020年5月份建档立卡贫困人口住院及门诊特慢病结算后达不到综合保障标准的情况进行了筛查。排查出2018—2019年建档立卡贫困人口门诊慢性病待遇经定点医院结算基本医保后，未申报政府兜底保障待遇的23人（发生医疗费用1.81万元，基本医保支付0.92万元），经手工进行兜底0.53万元；2018—2019年贫困人口住院未按建档立卡贫困人口待遇享受到90%的保障待遇的19人（发生医疗费用16.13万元，基本医保支付9.73万元，医疗救助支付2.6万元），经手工进行兜底2.18万元；2019年贫困人口在通辽市定点医院住院（市域内县域外定点医院不垫付政府兜底），一站式结算后未申报政府兜底5人(发生医疗费用14.37万元，基本医保支付9.28万元，大病保险支付1.66万元，医疗救助1.3万元），给予补报兜底0.46万元；未支付急症住院医疗救助及政府兜底1人（发生医疗费用3.44万元，基本医保支付2.06万元），给予补报医疗救助0.70万元、政府兜底0.34万元。2020年1—5月大病患者住院结算未达到兜底保障标准90%的2人（发生医疗费用1.33万元，基本医保支付0.78万元，医疗救助支付0.26万元），手工进行兜底0.16万元；双重身份贫困人口未享受到住院医疗待遇最惠顾政策的14人（发生医疗费用6.54万元，基本医保支付3.46万元),手工进行救助1.69万元；2020年1—4月未享受到门诊特慢病待遇兜底保障的19人（发生医疗费用0.59万元，基本医保支付0.19万元），手工兜底0.28万元。

四、存在的问题

医疗保障扶贫政策执行后，医保基金支付风险增大。医保兜底政策的实施虽极大地减轻了贫困人口的就医负担，但也刺激了贫困人口的医疗需求，导致住院率和医疗费用呈增长趋势，医保基金支出增长迅速，个别医院贫困病人占比居高不下，使医保基金支付也承担着巨大的风险。

五、下一步工作打算

一是继续推进“两不愁，三保障”工作落实，不懈怠、不拖沓，务实工作，持续加力，确保建档立卡贫困户医保扶贫待遇，以实实在在的成效进一步提高群众的满意度和获得感，为全面打赢脱贫攻坚战贡献力量。同时重点围绕脱贫攻坚普查验收所涉及的短板弱项和薄弱环节查缺补漏，立行立改，必保高质量完成目标任务。二是对过去一段时间排查出的问题举一反三，认真组织“回头看”，再排查、再整改，确保医疗保障脱贫政策举措全面落实落地。三是利用多种形式，进一步做好医保扶贫政策的宣传和解读，营造良好宣传氛围，在建档立卡贫困户、驻村工作队、签约医生、包联单位工作人员等层面加强宣传，努力做到家喻户晓，人人皆知。四是精准落实各项政策，重点抓好双重身份建档立卡贫困人口住院享受最惠顾待遇及大病救治兜底保障政策全面落实，努力做到不落一户、不漏一人。五是进一步加强部门协作，及时预警因病致贫返贫风险，确保不发生因病致贫返贫问题。

霍林郭勒市医疗保障局

              2020年12月17日