〔2020〕32号

霍林郭勒市医疗保障局

“十三五”期间和2020年工作总结及“十四五”期间和2021年工作计划

2020年是实施“十三五”规划的收官之年，也是关系全面建成小康社会的关键之年。市医疗保障局攻坚克难，履职尽责，扎实开展工作，保证了我市医疗保障事业持续健康快速发展。现将“十三五”和2020年工作总结及“十四五”和2021年工作计划报告如下：

一、“十三五”期间工作完成情况

市医疗保障局2019年3月份挂牌成立，完成了对民政部门的医疗救助、卫健委的药品耗材采购管理、发改部门的药品和医疗服务价格管理等职能划转。在上级医疗保障局的指导下，紧紧围绕市委、市政府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，进一步创新工作思路、狠抓队伍建设，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。

（一）强化监管，提升医疗保障能力

市医保局始终将基金监管作为首要的核心政治任务来抓，确定了“稳运行、保平衡、争结余”的基金监管目标。“十三五”期间，全市基本医疗参保83102人，参保率97%；城镇职工医疗保险总收入114714万元，城乡居民医疗保险总收入13701万元；城镇职工住院总人次48104人次，统筹支付总金额37811万元，次均支付费用总金额7436元；城乡居民住院总人次38345人次，统筹支付总金额17180万元，次均支付费用总金额4480元。基金监管成效显著，医疗保障能力切实提升。

（二）规范管理，力促干部队伍作风转变

重新修订了制度性文件，将制度管理贯穿业务工作开展的全过程，强化制度约束力和保障力。建立并实行了“周总结、月调度、季分析”的工作机制，系统化、精细化工作水平得到提升。着力解决群众关心关注的难点和堵点问题，让参保人员“最多只跑一次”。

（三）加强监管，确保基金平稳安全运行

建立常态化宣传工作机制，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，在市电视台和人员密集场所播放“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传片；对全市147家“两定机构”开展“拉网式、全覆盖”专项治理，“十三五”期间累计扣留违规金及违约金586.06万元；加强举报奖励宣传，畅通举报投诉渠道，提高群众知晓率；在通辽地区率先建立并实施《定点医疗机构医保医师管理办法》，对全市所有定点医疗机构的316名医保医师均进行了备案登记，医保基金支出总体持续下降，医保基金违规使用行为得到有效遏制。

（四）立足精准，落实落细各项业务工作

深化医保领域“放管服”改革，加强医保服务窗口建设，建立实行首问负责制、一次性告知制、一岗办结制等制度。拓展异地就医“不见面”备案，推行“掌上办”服务新模式。圆满完成医保结算系统改造升级，完成医保系统2018版医疗服务价格目录切换工作。联合税务部门及各苏木街道，通过创新征缴方式，多年实现提前或超额完成征缴任务。

二、2020年工作完成情况

（一）医保基金运行平稳

截止目前，城镇职工医保基金收入18448万元，支出9822万元，累计结余81979万元，其中，基本医保结余72433万元，大额医保结余6496万元，公务员医保补助结余3927万元。城乡居民医疗保险收入2359万元，支出1233万元，当期结余1215万元；扣留违规金及违约金54.53万元。全市医保基金总体运行稳定。

（二）医保扶贫工作成效显著

加强与扶贫、民政及苏木街道等部门协调配合，多轮进行数据比对，逐户逐人进行核准，全市建档立卡户503人全部实现应保尽保。积极做好贫困人口参保资助工作，对286名正常脱贫户个人缴费部分政府每人补贴180元。组织对医保大数据进行全面排查梳理，精准提供2013年以来贫困人口享受医保待遇及健康扶贫保障情况相关数据，为苏木街道准确填报《贫困人口信息》提供了数据支持。切实加强门诊慢性病服务管理。先后抽调20余人组成6个排查工作组，集中时间、集中力量，按照“精准对接、到户到人”原则，对贫困人口慢性病情况进行了两轮入户排查和政策宣讲，全面细致掌握底数，补齐短板弱项，对排查出的符合门诊慢性病申报条件的贫困人口361人672个病种，全部纳入服务管理范围，做到应备尽备、应管应管。门诊慢性病费用实际兜底全部达到80%（包括已脱贫脱策的稳定脱贫人口）。并在通辽地区率先实现贫困人口门诊慢性病就医“一站式”结算。组织对医保扶贫政策进行详细梳理，精心印制了医保扶贫政策清单、医保政策问答手册、医疗保险政策宣传单、等宣传材料，采取集中宣传、宣讲、培训及入户“一对一”等多种形式，组织为签约医生、包联医生、驻村工作队、村干部及贫困群众进行门诊慢性病政策解读及相关培训，提高医保扶贫政策知晓率。

（三）开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作

今年，开展了为期四个月的专项治理行动。制定印发《2020年霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》，成立霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组，对协议定点医药机构开展专项治理检查，结合日常稽核、智能监控和举报投诉等线索，集中检查，全面覆盖，不留死角，对发现的违法违规行为予以及时处理，针对存在的问题及时汇总，限期整改。

（四）不断加强医保系统行风建设“好差评”工作有序开展

贯彻落实国家、自治区和通辽市关于建立政务服务“好差评”制度提高政务服务水平的意见要求,制定印发了霍林郭勒市医疗保障政务服务“好差评”工作实施方案，成立医疗保障系统“好差评”工作领导小组，编制了《经办政务服务事项清单》《服务规范》《“好差评”工作台账》，全面准确掌握对医疗保障政务服务的感受和诉求,接受社会监督,优化政务服务,全面提升人民群众对医疗保障工作的获得感和满意度。不断加强医疗保障系统行风建设，着力解决社会反映强烈的医疗保障系统行风问题，通过提供优质、便捷、高效的医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（五）有序推进通辽市医保基金市级统收统支工作

深入贯彻落实《通辽市医疗保障基金市级统收统支实施方案》《通辽市医疗保障基金市级统收统支清查工作方案》要求，落实统收统支清查各阶段工作，成立市级统收统支清查工作组，详实掌握统收统支前我市各项医疗保障基金结余、拖欠、缺口和债权债务等情况，确保医疗保障市级统收统支工作顺利完成。截止目前，上划医保基金24694万元。

（六）坚持舆论宣传营造良好氛围

继续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，制定了《霍林郭勒市医疗保障局“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，明确目标任务，组织精干力量，创新活动机制，全方位、深层次、高频率检查核实定点医药机构履行协议情况，发现问题从重从快处理，严厉打击欺诈骗保行为。加强与卫健委、公安等部门的沟通联系，制定出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，营造全民参与、全面关注、全方位建立追责问责与举报奖励的立体监管模式。积极开展“五进”活动，组建“霍林郭勒市医疗保障局宣讲团”，进经办机构2次、进定点医疗机构4次。充分运用群众喜闻乐见、通俗易懂、印象深刻的宣传形式进行宣传。目前共发放海报、《医保政策问答手册》、宣传折页、扶贫政策明白卡、致全市建档立卡贫困人员的一封信等宣传材料30000余份，制作宣传展板30个，条幅153条，医药机构通过LED显示屏和电视播放宣传标语、宣传动漫，医药机构设置“医保政策宣传台”，各定点医药机构海报张贴率达100%。

（七）稳步推进医药价格与集中采购管理

积极推动自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作，完成对我市医药机构147家、医师、护师、药师共621人、医保系统单位及工作人员等所有信息编码维护工作。参加国家组织的药品集中采购和使用试点扩围工作，落实医保经办机构、医疗机构、自治区药采平台和配送企业四方参加的采购药款直接结算机制，缩短结算周期，减轻配送企业资金垫付压力。及时完善项目价格，规范诊疗行为，在全面推开《2018版医疗服务项目规范和价格》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》工作的基础上，更新维护医保耗材目录数据库18