〔2020〕37号

 

霍林郭勒市医疗保障局

2020年霍林郭勒市医疗保障基金专项治理

工作总结

 

为贯彻落实自治区、通辽市医疗保障部门的有关工作部署要求，强化医疗保障基金监管，维护基金安全，今年四月份以来，霍林郭勒市医疗保障部门按照自治区、通辽市有关开展《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》要求，在全市范围内组织开展了为期4个月的专项治理行动，对全市所有定点医药机构进行了全覆盖检查，同时还对两家承担基本医疗保险和居民大病保险经办服务的商业保险机构理赔情况进行实地检查。通过以查促改落实规范，以罚促管压实责任，此次医疗保障基金专项治理工作取得一定成效。现将专项治理情况总结如下：

一、基本情况

（一）加强组织领导，精心安排部署。一是高度重视，加强领导。按照通辽市医疗保障局要求，第一时间成立了霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组，负责此次专项治理工作的组织、协调、指导等工作，确保专项治理工作迅速有序开展。二是突出重点，精心组织。按照上级要求，结合工作实际，制定印发《2020年霍林郭勒市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》明确目标任务，严格落实责任。三是强化推进，务求实效。组织业务精干力量，分成两个检查组，按照此次工作要求，全方位、深层次、检查各定点医药机构履行协议情况，建立了周汇总月报告制度，发现问题从重从快处理，严厉打击欺诈骗保行为。

（二）结合宣传月活动,提升舆论攻势。以开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动为契机，运用海报、折页、宣传栏、动漫短片等群众喜闻乐见、通俗易懂、印象深刻的宣传形式进行宣传,发放宣传材料18000余份，制作宣传展板30个,条幅153条,医药机构通过LED显示屏和电视播放宣传标语、宣传动漫,医药机构设置“医保政策宣传台”，各定点医药机构“大拳头”海报张贴率达100%。设立意见箱、公布举报电话，充分利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，全方位地加强政策宣传，提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度。积极开展“五进”活动，组建“霍林郭勒市医疗保障局宣讲团”，进经办机构1次、进定点医疗机构2次、进经办机构1次、进定点医疗机构2次、同时进定点零售药店、进党政机关、进乡镇（街道）等进行多次宣讲，组织定点医药机构工作人员进行医保法规政策培训学习，强化医药机构工作人员的法制意识和红线意识，把医保基金是群众的“治病钱”“救命钱”“健康钱”的理念贯穿于宣传教育的全过程，让欺诈骗保行为是严重侵害人民群众切身利益的意识深入人心，营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会氛围。

（三）采取多种手段，对各定点医疗机构分类开展专项治理。今年，按照专项治理工作方案，专项治理工作主要以现场稽核为主，以日常稽核、智能监控、医保大数据筛查为辅，对全市145家定点医药机构（其中医院5家、社区卫生服务中心2家、诊所16家、卫生服务站26家、村卫生室8家、药店88家）进行了全覆盖检查。组织各医药机构对标本年度医疗保障专项治理检查项目，对医保基金使用情况开展自查自纠工作，上报自查自纠金额共计5.71万元。本次专项检查按各医药机构服务特点确定监管重点进行了分类检查，并首次利用人民医院HIS系统5万余条门慢处方明细数据对其进行全面筛查，大大提高了慢病稽核检查效率。专项治理期间对市人民医院、中蒙医医院及两家私立医院集中开展夜间突查3次，260余人次。在具体工作中，督促各医药机构严格执行《协议》规定，规范医疗行为，诊疗中做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；建立健全财务账目数据，严格按要求整理、存档，做到账目数据真实、清楚；要求打印票据完整、真实，认真签字并保存；切实督促工作人员加强对金保结算系统等软件的学习，责任到人，提高业务能力，及时统计数据并完整、真实上传。在现场检查过程中，发现违规行为，及时与医药机构沟通，针对存在的违规行为，做出了相应处理，立行立改97家，拒付违规金额22.94万元，违约金11.95万元，自查违规金额5.71万元，合计扣款40.6万元 ，对26名责任医师提出警告并通报批评。

（四）自查检查相结合，切实加强内控管理。我局严格按照此次专项治理工作相关要求重新捋顺内部控制制度，围绕基金稽核、履约检查、参保缴费、待遇支付等各个环节，深入查摆问题，对于发现的问题及时进行整改，医保中心自查问题4条，现已全部整改完毕。同时针对通辽市医疗保障经办内控管理专项检查反馈的五大类11项问题，逐项细化，明确整改目标，完成时限,分类制定整改措施，目前各项问题均已按时限进行整改。

根据此次专项工作安排，对承担我市城镇职工和城乡居民医疗保险意外伤害、大病保险中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司、中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司进行了检查和审计，重点检查商业保险机构内审内控制度是否健全；是否违规办理医保待遇、违规支付医保费用；是否存在内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为以及2018年1月1日至2019年12月31日发生理赔范围内医疗费用理赔情况。在检查过程中抽取核查理赔材料60份，涉及违规金额5.7万元。

（五）对定点医疗机构药械采购开展专项检查。结合本次基金专项治理工作，我局组织药械采购、医药管理精干力量，通过听取汇报、实地检查并结合网采平台和住院病历对照等方式对我市三家定点医疗机构上半年药械采购工作情况进行了专项检查,检查发现部分医疗机构不同程度存在医用耗材和检测试剂存在网下采购行为、药品采高不采低、医用耗材加价、药械采购结算不及时、采购平台操作不规范等问题。针对存在问题的医疗机构进行了通报，要求各医疗机构对各存在的问题进行限期自查整改，完善药械采购和使用相关制度。通过检查，对综合治理价格虚高、过度使用问题，切实减轻群众就医负担具有深远意义。   

二、存在的问题

此次检查发现部分定点医疗机构不同程度存在患者身份信息确认不及时、检验检查项目组合、自立检查项目收费、超标准收费、扩大范围收费等问题，推行按病种付费工作不理想。部分定点零售药店医保政策宣传不到位，还存在进销存不符，超量配售药品行为等问题。个别诊所、社区卫生服务站、村卫生室存在处方书写不规范、处方与结算单不符，且对处方存档工作不重视等情况。承担职工意外和居民意外大病的商保机构存在理赔时限过长、无核查理赔、理赔调查记录过于简单、将异地参保人员费用纳入理赔范围问题。现阶段我部门稽核队伍人员不足，缺少专业素质过硬，稽核经验丰富的专业人员，同时定点医疗机构多，医疗监管工作线长面广，部分监管工作还存在短板。

三、下一步工作安排

我局将进一步凝心聚力，统筹谋划，全力以赴做好医保基金监管工作。要继续深入打击欺诈骗保，巩固基金监管高压态势。为此，我们将重点抓好以下几方面工作：

一是继续坚持正面宣传引导和利用查处欺诈骗取医保基金的典型案例开展警示教育，不断加强信息公开力度，拓宽欺诈骗取医疗基金行为举报投诉渠道，使医保政策家喻户晓，人人尽知，增强广大市民自觉防控医保风险的能力和参与力。

二是加强学习，提高相关人员素质。一方面加强经办机构工作人员的培训，采取互帮互学、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，提高稽核人员的自身业务素质和政策水平，加快知识更新，成为执行医保政策的行家里手。另一方面继续加强对定点医药机构的法人、负责人及业务人员进行医保法律法规及政策训，确保其牢固树立法治理念，依法依规经营。

三建立联动机制，形成监管合力。下一步医疗保障部门将全面贯彻落实卫健、公安等八部门联发《霍林郭勒市2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》精神，建立常态化、长效化部门联动机制，组织开展打击欺诈骗取医保基金专项治理“回头看”工作，结合推进“双随机，一公开”，不定期组织开展基金监管专项行动，持续推动医保基金监管工作深入开展，取得实效。

四是强化监管，严厉打击欺诈骗保行为。医保部门将进一步强化措施，建立常态化稽核工作机制，加大基金监管力度。充分利用智能审核监控、大数据筛查、“互联网+”和选聘社会义务监督员等监管手段，综合运用协议管理、医保医师考核、定点医疗机构年终考核等机制提升监管效能，对存在违规行为的医药机构坚决予以严肃处理，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关，绝不姑息迁就。

 

 

 2020年11月18日