霍林郭勒市医疗保障局

2021年重点工作开展情况的报告

按照要求，现将霍林郭勒市医疗保障局2021年重点工作、完成情况及存在的问题报告如下。

一、2021年重点工作

（一）健全重特大疾病医疗保险和救助制度

加强与民政等部门信息共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围和标准，实施分类分档救助。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全救助对象医疗费用救助机制，规范普通疾病和重特大疾病医疗费用救助政策。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度互补衔接，完善分段分类保障政策，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

（二）建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制

按照国家和自治区及通辽市的统一安排部署，建立健全门诊共济保障机制。推进建立普通门诊统筹和改革职工医保个人账户工作。加强门诊特慢病管理，贯彻落实《通辽市医疗保险门诊特慢病管理实施细则》。推进医院和药店双通道管理模式，保障药品供应，确保群众受益。做好预算管理、基金监管、支付方式改革等工作，确保基金安全。

（三）做好巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接

全面梳理医保扶贫政策，严格按照上级要求，制定我市配套政策，细化分解任务，将工作重心从脱贫攻坚转入乡村振兴。强化基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能，引导社会力量参与，发挥综合保障效益。建立高额医疗费用负担患者监测预警机制，建立防范化解因病返贫致贫的长效机制。对脱贫人口进行跟踪监测管理，确保全部参加基本医疗保险，建立特困人员、低保对象、返贫致贫人口参保台账，进行身份信息核准，及时将其动态纳入基本医疗保险覆盖范围。

（四）建立健全基金监管长效机制

《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2020年12月9日公布，认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，加大宣传力度。运用法律手段强化基金监管，积极推进医保智能监管建设工作，创新监管工作方式，推进行政监管体系建设，建立信用管理制度体系，落实《内蒙古自治区医疗保障基金监管信用评定与管理办法》，规范医保监管流程，推进依法监管，完善社会监督制度和投诉举报制度，确保医保基金安全平稳运行。建立健全医保基金监管联席会议制度，加强部门联动，构建协同监管机制，有效发挥第三方力量，落实举报奖励制度，鼓励和引导社会监督。依托全区统一的智能监控系统，推进智能监控应用。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，推进收支预决算公开。加强基金运行分析，按季度对预算执行指标进行评价与监测，有效运用分析结果。

二、进展情况

（一）重特大疾病医疗保险和救助工作进展情况

我局已与民政等部门建立信息共享机制，对全市救助对象开展精准摸底识别，建立数据库，畅通救助渠道，梳理救助范围和标准，实施分类分档救助。

（二）职工基本医疗保险门诊共济保障机制进展情况

加强门诊特慢病管理，规范办事流程，简化办事程序，确保群众受益。加强医保基金预算管理、基金监管、支付方式改革等工作，确保基金安全。

（三）脱贫攻坚及乡村振兴工作开展情况

全面梳理医保扶贫政策，建立政策台帐，强化基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能，加大宣传力度，引导社会力量参与。按照通辽市及我市要求，严格落实过渡期内相关政策，杜绝出现因病规模化返贫。进一步加强对脱贫人口进行跟踪监测管理，建立特困人员、低保对象、返贫致贫人口参保台账，全面开展身份信息核准，及时将其动态纳入基本医疗保险覆盖范围。

（四）建立健全基金监管长效机制开展情况

加大宣传力度，全社会宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》。建立信用管理制度体系，完善社会监督制度和投诉举报制度，建立健全医保基金监管联席会议制度，加强部门联动，构建协同监管机制，定期召开医保基金运行分析会，对预算执行指标进行评价与监测。

三、存在的问题

（一）市级统收统支工作推进缓慢

目前，我市职工医保基金统收统支前滚存结余已上划50285万元，未上划17395万元，其中地税代缴部分滞留国库17053万元，由基本医疗保险基金垫付的离休人员医疗费用342万元，按照上级要求，这部分资金应于2020年12月20日前足额上划。统收统支前财政拖欠医保匹配资金5679万元(其中职工医保3262万元，生育保险484万元，居民医保1851万元，医疗救助81万元），形成基金收支缺口4311万元（其中居民医保3752万元，医疗救助559万元），这两部分资金应由我市政府承担，按照上级要求，需于统收统支前制定三年偿还计划，并按期偿还，目前尚未制定偿还计划。

（二）医疗救助基金收支缺口大

我市医疗救助基金收支不平衡，呈收不抵支状态，并且形势严峻。2020年基金收入267万元，支出342万元，累计结余7.65万元。目前，累计欠拨医疗机构垫付资金648万元，其中统收统支前559万元，统收统支后89万元（职能划转前417万元，划转后231万元）。按照医疗救助相关管理办法，基金收支缺口部分应由我市财政进行兜底，以保证医疗救助工作正常运转。

（三）离休人员医疗费用挤占职工医保基金

医保基金统收统支前，我市财政欠拨离休人员医疗费用342万元。离休人员医疗费用应由财政予以承担，不在医保支付范围，长期挤占职工医保基金，不符合政策规定。按照上级要求，此项资金应于1月20日前上划，逾期未上划，将影响自治区医保基金决算，如引起自治区追责问责，将依据相关法律法规给予严肃处理。

（四）经办机构人员紧缺以及基金监管队伍建设薄弱

随着事业单位改革即将完成，人社部门职工医保征缴职能将划转至医保部门，职工医保涉及300多个单位的征缴工作，为顺利接收此项职能和保证工作正常运行，中心需增加2名以上的人员编制。随着医疗保障事业改革不断深入，基金监管任务日益繁重和紧迫，监管难度越来越大，监管队伍建设面临困难，目前，局仅有1人，中心仅有3人从事基金监管工作，监管力量薄弱，不能充分发挥监管作用，尤其是企业基金征缴监管还是空白，为拓展监管形式和渠道，确保基金安全可持续，需增加一定的人员编制，补充法律、财务、医疗及临床等专业型技术人才到基金监管队伍中来。