霍林郭勒市医疗保障事务中心

关于印发《霍林郭勒市2021年度医疗保险基金付费总额预算实施方案》的通知

通辽市、霍林郭勒市各定点医疗机构：

为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，现结合我市工作实际，制定《霍林郭勒市2021年度医疗保险基金付费总额预算实施方案》，请遵照执行。

附件1：霍林郭勒市2021年度医疗保险基金付费总额

预算实施方案

附件2：霍林郭勒市定点医疗机构总额预算表

附件3：通辽市公立三级定点医疗机构总额预算表

2021年3月24日

附件1：

霍林郭勒市2021年度医疗保险基金付费

总额预算实施方案

为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革,根据《通辽市医保关于推进2020年度医疗保险付费总额控制工作的实施意见》（通医保险字〔2020〕5号）规定及《通辽市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》约定，结合工作实际，制定本实施方案。

一、基本原则

按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，科学合理编制本年度基金支出预算，确定医疗保险基金年度支付总额控制目标。建立相应的考核结算、清算及分担机制，确保医疗服务质量和参保人的就医需求。

二、适用范围

（一）本方案适用于通辽市域内定点医疗机构。

（二）门诊特慢病、意外保险、按病种付费、按床日付费、家庭病床等医疗保险统筹基金支付的医疗费用不纳入总额控制指标。

（三）本方案执行时间为2021年1月1日至12月31日。

三、测算方法

（一）职工医疗保险基金总额预算。对通辽市医院、内蒙古民族大学附属医院、科尔沁第一人民医院、通辽市传染病医院、通辽市第二人民医院、霍林郭勒市人民医院、霍林郭勒市中蒙医医院等7家医疗机构的职工住院医疗保险基金的总额预算，参照2020年度控费预算有关规定标准执行。其它医疗机构以实际发生额为准，按现行政策规定执行。

（二）城乡居民医疗保险基金预算。按照年度基金的预算总收入，根据自治区医疗保障局《关于进一步规范基本医疗保障有关政策的通知》（内医保办发〔2019〕50号）中对不同级别医疗机构住院费用控制目标的要求，对各定点医疗机构费用进行合理限额。确定各级定点医疗机构的城乡居民住院医保基金统筹支付次均费用为：三级公立医疗机构按照2020年度控费标准，做出适度下调；二级公立医疗机构2300元（民营2100元）；一级医疗机构2000元。各定点医疗机构超过月定额服务量人次，年度清算时按照次均费用给予结算。

四、总额预算指标的结算

（一）结算方式

对实行总额控制的定点医疗机构，应由统筹基金支付的费用，按照年度总额预算、按月定额拨付、年终考核清算的方式结算。

1、年终考核清算前，组织对定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议情况进行实地考核评价，考核评价结果作为本年度定额超支共担部分拨付和下年度控费的参考依据。

2、年终清算时对超支或结余部分按以下办法处理：统筹基金应支付费用超出年度总额控制指标在10%以内的，由医疗保险统筹基金和定点医疗机构各承担50%；超出额度在10%以上的，由定点医疗机构承担。

3、统筹基金应支付费用低于总额控制指标在10%以内的，由医疗保险统筹基金按定额支付；低于总额控制指标在10%以上的，由医疗保险统筹基金据实支付。

（二）结算日期

1、霍林郭勒市医疗保障事务中心于每月20日与霍市定点医疗机构进行结算。

2、通辽市域内（霍市除外）的定点医疗机构由通辽市医疗保障事务中心统一拨付结算。

3、按月结算时应以医疗机构月定额服务量为标准，超过月定额服务量的以月定额数支付，低于月定额服务量的按实际发生服务量定额标准支付。年终考核清算后按本方案有关规定结清款项。

五、有关要求

（一）各定点医疗机构要严格执行医疗保险基金付费总额控制指标及人均医疗费用限额指标,加强内部管理,控制医疗费用过快增长。积极配合医保部门开展医疗保险付费总额控制下按病种结算、定额结算、次均费用结算等支付方式改革。

（二）各定点医疗机构要严格执行医疗保险医疗服务协议，加强管理，规范诊疗，杜绝违规、违约现象发生并保证住院参保患者医疗信息真实有效。医保部门将利用智能监控和现场稽核等手段进一步加强医疗服务稽核和数据分析,建立与定点医疗机构信息沟通机制，及时准确掌握总额控制指标动态运行情况。

（三）患者在各定点医疗机构未能即时结算，回到霍林郭勒医疗保障经办机构补偿支付的基金部分，计算在各定点医疗机构总额控制指标内。

（四）定点医疗机构因特殊情况影响，导致年度统筹基金实际发生额与总额控费指标产生较大差距时，可向霍市医疗保障事务中心提出书面申请，经双方协商，合理确定补偿。

附件2：

霍林郭勒市定点医院机构总额预算表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　单位：万元  人次

附件3：

通辽市公立三级定点医疗机构总额预算表

　　　　  　单位：万元  人次