霍医保发﹝2021﹞19号                     

霍林郭勒市医疗保障局

关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知

各定点医药机构：

为切实加强定点医药机构医疗费用监管，提高基金使用效率，根据国家、自治区及通辽市相关规定要求，特建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，现通知如下，请遵照执行。

霍林郭勒市医疗保障局　2021年9月28日  

定点医药机构医疗费用指标异常增长

预警提醒制度

为切实加强定点医药机构医疗费用监管，提高基金使用效率，根据国家、自治区及通辽市有关规定，建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度。

一、推送提醒

（一）指标费用推送提醒。医疗保障局通过医保监管系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控，按照机构级别、类别等不定期推送异常指标提醒信息，主要针对以下情况进行提醒。

1、定点零售药店剔除新入停网等因素，医药总费用同比或环比超100%的；

2、医疗机构医疗总费用同比或环比超50%的；

3、同一通用名药品只采购价格高的，不采购价格低的；

4、次均费用超同级同类医疗机构同病种均值较大的；

5、同级同类医疗机构，同病种患者负担费用率最高的；

6、重点药品、医用耗材、诊疗项目在个别病例中用量（总量、总金额、日用量）特别异常的；

7、同级同类医疗机构，同病种目录外药品及诊疗项目使用率超出协议约定使用率较大的；

8、同级同类医疗机构，同病种药品、医用耗材、诊疗项目占比特别异常的;

9、药品（同通用名同规格）、医用耗材采购或结算价格较高的；

10、同一医疗机构同一人多次住院间隔时间过短的；

11、其他监控指标异常的。

（二）深入分析按时反馈。医药机构在收到异常增长指标推送提醒后，应当及时就本机构指标异常增长原因进行分析，并于10个工作日内提交分析报告，分析报告中要注明问题涉及的科室和相关责任人。对逾期不提交的，将依据考核办法在年度考核中予以扣分。

二、实施约谈

（一）启动约谈。医疗保障局通过医保监管系统，对被“推送提醒”的定点医药机构相关费用指标进行实时监控，并监控“推送提醒”效果，对经提醒后（结合分析报告）连续2个月医药费用指标仍存在异常增长的启动约谈提醒机制。

（二）约谈提醒。约谈主要就医药机构相关费用指标异常增长原因进行分析，督促医药机构制定整改措施。约谈对象为医药机构法人代表、医保分管领导、医保负责人及相关责任人。约谈形式可采用集中约谈，也可采用单独约谈形式进行。约谈前，医疗保障局向被约谈医药机构发送《霍林郭勒市定点医药机构费用指标异常增长约谈提醒函》,被约谈医药机构应根据约谈通知要求，准备情况报告，并向医保部门进行说明。

三、全面整改

医药机构应根据约谈内容，按时完成整改，有效遏制不合理费用增长。对约谈后相关费用指标仍异常增长的医药机构，医疗保障局向其发送《霍林郭勒市定点医药机构费用指标异常增长整改函》，启动全面整改程序。医药机构收到《霍林郭勒市定点医药机构费用指标异常增长整改函》后，于5个工作日内向医疗保障局提交整改方案按照整改方案限期完成整改，医疗保障局通过医疗监管数据进行实时跟踪整改落实情况确保整改效果。逾期未完成整改的医药机构、科室或个人（医师）,给予暂停医保服务的处理，对于拒绝、阻挠、不配合等拒不整改的，将解除医保服务协议。

 霍林郭勒市医疗保障局              2021年9月28日印发