霍医保发﹝2021﹞32号                     签发人：李树伟

霍林郭勒市医疗保障局

关于《2021年工作总结及2022年工作计划》的报告

市委办、政府办：

按照中共霍林郭勒市委办公室、霍林郭勒市人民政府办公室《关于报送2021年工作总结及2022年工作计划的通知》（﹝2021﹞103号）要求，现将霍林郭勒市医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划报告给您。

霍林郭勒市医疗保障局

2021年11月22日  

霍林郭勒市医疗保障局

2021年工作总结及2022年工作计划

2021年是中国共产党成立100周年，是“十四五”规划开局之年，是全面建设社会主义现代化国家新征程的开启之年。在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，持续深入贯彻落实习近平总书记对内蒙古的重要讲话重要指示批示精神，严格执行国家、自治区及通辽市医疗保障局的各项政策决策部署，坚持以党建为引领，真抓实干，狠抓工作落实，确保医疗保障各项工作落实到位。

一、指标完成情况

截止11月末，全市医疗保险参保人数89070人，其中，职工参保人数43382人，城乡居民参保人数45688人；全市定点医药机构数量达160家，其中，医疗机构53家，零售药店107家。医保基金总收入27815.88万元，其中，城镇职工基金收入24843.38万元，城乡居民基金收入2780万元医疗救助总收入192.50万元。医保基金总支出15106.90万元，其中，城镇职工基金支出13079.52万元，城乡居民基金支出1931.54万元，医疗救助总支出95.84万元。医保基金累计结余100304.4万元，其中，城镇职工基金结余98989.04万元，城乡居民基金结余1183.82万元，医疗救助基金结余131.54万元。

二、2021年工作完成情况

（一）坚持政治引领，以优异成绩献礼建党100周年

医疗保障局党支部始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，以“严细深实快”的作风努力推动党建工作再上新台阶。一是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。制定2021年意识形态工作计划及意识形态工作责任“四清单”。召开意识形态工作专题会议2次。学习习总书记关于意识形态工作的重要论述和习近平新时代中国特色社会主义思想理论10余次，公众号发布宣传信息120余篇，牢牢把握意识形态工作的领导权和话语权。二是认真组织开展党史学习教育，推动党员干部深刻领会，汲取精神力量，坚定理想信念。在公众号上开设党史学习教育专栏，发布党史学习教育工作动态35条，通过集中学习、研讨、观看视频、实地参观、讲党课等形式开展学习，开展党组理论学习中心组学习会22次、集体学习40余次，学习研讨3次，实地参观1次，理论知识测试13次，讲党课3次。三是高标准开展“以案促改”全面修复净化政治生态集中专项行动，及时开展警示教育、廉政谈话和纪律提醒，引导党员严守纪律规矩，抓好重大节假日廉洁提醒工作，认真落实婚丧嫁娶等各项报备制度，严防节日“四风”问题，开展净化政治生态全面从严治党专题学习5次，传达学习各类违纪典型案例4次，时刻做到警钟长鸣。四是压紧压实主体责任。把党的基层组织建设作为党组书记履行党建第一责任人的重要职责。扎实开展“我为群众办实事”实践活动，深入开展“三问”活动，列出“实事小账本”，根据工作实际，对包联浑迪音嘎查开展了“医疗政策宣传”，联合市政协、科协做好移民楼下水管网改造和防水的协调沟通和资金筹措工作等工作。五是切实增强党组织的示范功能。按照“五化协同、大抓基层”的要求，依托于医保中心经办服务的工作特点，创建“新医保·心服务”党建特色品牌，实现党建工作与中心工作的“双融双促”。六是充分发挥党章党规的约束作用。认真落实党的民主集中制、“三会一课”、谈话提醒、党员领导干部双重组织生活等制度，严格党员管理监督，严肃党内政治生活。开展主题党日活动11次，召开党员大会9次，支委会16次，上党课3次。发展积极分子1名，预备党员转正1名，预计发展预备党员1名，正在等待党工委批复。

（二）强化基金风险管控，全力保障医保基金安全稳定运行

健全完善医保基金运行分析研判机制、全要素诚信惩戒机制、全流程闭环监督机制，构筑医保基金安全防控网。一是构建全要素诚信惩戒机制。全力推进定点零售药店信用体系建设，把“信用+医保”贯穿于医保协议管理、费用结算等全流程，扎实开展医疗保障信用承诺工作，上报上传我市两定医药机构信用承诺文书775份，实现两定医药机构信用承诺全覆盖，努力打造不敢失信、不能失信、不愿失信的制度环境。二是构建全流程闭环监管机制。坚持用数据说话，及时预警提示，建立完善了全环节、全链条、全流程闭环监管长效机制。切实加强定点医药机构事前监督管理，提高基金使用效率，结合我市实际，建立了定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，通过医保监管系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控，按照机构级别、类别等不定期推送异常指标提醒信息，对存在异常增长的进行约谈整改。充分利用智能监控审核系统，每个月按系统上传数据进行核对，对系统滤出的违规数据进行严格的审核，层层把关，经过初审、复审、终审三个环节确认最终扣款金额。截至目前，本地扣款2.11万元，涉及5家，异地扣款0.84万元，涉及9家。合计扣款2.95万元。三是进一步强化行政监管，扎实开展“双随机、一公开”监管工作，健全完善“两单一库”，充分利用部门协同监管平台，在上一年度基金支出排名前30名的定点医药机构随机抽取6家医药机构作为检查对象，在医疗保障执法人员名录库抽取5名检查人员组成检查组开展工作。截止目前，已完成4家定点医药机构检查工作。四是继续完善医保医师管理机制，对定点医疗机构的执业医师，执业助理医师和乡村医生按医疗机构分别进行审核备案。目前备案医师达到301人。

（三）筑牢医疗保障体系，夯实“压舱石”

一是做好全民参保工作。今年我市医疗保险征缴工作联合税务部门优化缴费流程，调整缴费方式，构建了线上线下双重缴费模式，让参保人员足不出户就可以缴纳医疗保险费。居民在家就可以用手机通过微信、支付宝、蒙速办、人社APP、内蒙古税务APP等多种渠道缴纳医保费，极大的方便了群众，受到一致好评。截至目前，城乡居民基本医疗保险参保45688人，低保、重度残疾5310人、优抚114人，建档立卡475人（其中不享受政策稳定脱贫206人，继续享受政策正常脱贫269人），特困救助对象及孤儿105人。二是落实精准扶贫工作。进一步完善医疗保障扶贫制度，加强管理服务为抓手，充分发挥医疗保障普惠性、基础性、兜底性民生保障实质，保持医保脱贫攻坚和乡村振兴队伍不减，切实履职尽责，敢于担当作为，加强对“三重医疗保障”“一站式结算”等政策落实情况重点督导，进一步加强对现有帮扶政策该延续的延续、该优化的优化、该调整的调整，确保政策连续性、兜底救助类政策继续保持稳定。有效推动医疗保障脱贫攻坚向乡村振兴战略合理过度，确保医疗保障各项扶贫政策平稳有序推进。截至目前，享受政策脱贫户273人全部参保，拨付资助参保资金49140元，实现参保全覆盖。1—10月份享受政策脱贫户门诊特慢病报销504人次，发生医疗费用9.87万元，基本医保支付6.76万元，医疗救助1.5万元，政府兜底0.6万元。严格按照自治区、通辽市及我市相关政策规定，对特困供养人员参保给予全额资助，对建档立卡贫困人口、低保人员、重残人员给予定额资助。目前，特困人员全部参保，低保和重残人员参保率达到98%。三是积极组织开展新冠疫情防控。截至目前，上解新冠疫苗费用836.6万元 ，疫苗接种费98.97万元。 

（四）扎实开展打击欺诈骗保专项治理工作，守好“保命钱”

一是加强定点医疗机构考核。按照《2020年度基本医疗保险定点医疗机构考核方案》要求，对我市2家二级公立医疗机构进行年终考核，其中将“在年度内存在套取、骗取基金行为；存在被媒体曝光或被举报投诉的”列为一票否决。并将此次考核结果作为总额控费清算工作的重要依据。二是扎实开展通辽市组织的医保基金专项检查“回头看”工作。扣除违规金额3.59万元，违约金4.98万元，合计扣款8.57万元。三是持续开展稽核常态化检查。严格执行医保政策规定，加强医保基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，实行重点医疗机构派驻稽核和“两定机构”划片包干责任制，加强现场稽核力度。今年共计开展稽核常态化检查4轮，对住院患者在院情况、门诊慢性病检查收费情况、提供费用日清单情况、住院患者身份确认情况等进行检查，对存在的问题现场进行反馈，要求立行立改，并提出合理化建议。四是组织开展了“全覆盖”式的专项治理检查。专项检查共扣除违规金额27.9万元，违约金12.67万元，合计扣款40.57万元。五是加大外转票据稽核力度。聘请“第三方”机构对外转票据进行稽核，有效杜绝伪造虚假票据报销这一行为的发生，补齐稽核外审难这一短板，持续深化欺诈骗保治理。截至目前，共计扫描一万元以上票据955张，核对631张，涉及金额2036.81万元，经核查未发现虚假票据。

（五）积极推进药械采购管理，充分放大改革效益

一是切实加强对公立医疗机构药械网上集采管理。通过日常督查检查，规范执行网上“应采尽采”、“采低不采高”及“零差率”销售等要求，提高药品和耗材网上集采率。通过抽查病例、网采系统与HIS系统比对、核实销售凭证等方式，对我市医疗机构药械采购工作展开了3次自查，2次专项督查，2次调研，1次对第一批集采药品结余留用考核工作。二是“4+7”集采和省际联盟品种落地生效。组织医疗机构完成国家集采药品目前六批品种报量和补量的填报工作，各级医疗机构已经购入四批183种院内所需品种，第五批61种近期即将购入，第六批为胰岛素专项已完成报量工作。完成了“六省二区”11个品种和“八省二区”21个品种填报和采购工作，前四批国家组织集采和省际联盟的院内所需品种均能超额完成采购协议量。已开展第一批集采药品结余留用考核奖励工作，33个品种共为医保基金结余留用78万余元。三是落实国家组织“冠脉支架”等耗材集采工作。市人民医院已参加冠脉支架和球囊扩张导管集采工作，为医保基金结余留用22943.2元，我市两家二级医院已参加人工关节集中带量采购工作，我市五家公立医疗机构均已参加超声刀等10类耗材集采报量工作，有效降低高值医用耗材虚高价格，规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用。四是落实门诊特殊用药管理政策。建立谈判药品“双通道”管理机制。将我市