霍市医保局2018年工作总结及

2019年工作安排

2018年，在市委、市政府的正确领导下，在上级业务主管部门的指导下，我局紧紧围绕全市工作大局，以“服务发展、保障民生”为主线，积极推进各项医保工作，圆满完成了上级业务部门下达的各项任务目标，促进了我市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险和城镇职工生育保险工作进一步健康发展。

一、各项任务目标完成情况。

截至目前，我市基本医疗保险参保72494人，完成任务目标104%，其中城镇职工参保31618人、城乡居民参保40876人；生育保险参保23233人，完成任务目标100%；医疗保险基金收入15823万元，完成任务目标134%，生育保险基金收入335万元，完成任务目标56%。预计到年底，我市基本医疗保险参保达到72500人，生育保险参保23250人，医疗保险基金收入24000万元，生育保险基金收入593万元，将圆满完成各项任务目标。

二、工作成效。

（一）党建与业务工作两提高两促进。加强基层党组织建设，严格落实一岗双责，确定每周五下午为集体学习日，把“两学一做”同医保局日常工作相结合，坚持党支部集体学习和全体职工学习不中断。组织职工观看《建党伟业》，《十八洞村》等影片，开展十九大精神专题党课5次，专题研讨3次，开展谈心谈话60余次，开展主题党日活动10次。充分借助集中学习、组织生活、民主议事、民主监督、特色实践等党建活动平台，探寻业务工作与党建工作的切入点、着力点和结合点，夯实党建“根基”。过去，我们不同程度地存在着“门难进、脸难看、事难办”等现象，通过一年来的队伍建设，这些现象得到了根本性的扭转，“您好”“不用客气”等服务用语已成为广大干部职工的一种习惯，今年以来未收到违反工作纪律和廉洁规定的举报投诉。

（二）加强基金监管，规范医药机构服务行为。为保证医保基金安全有效使用，规范医药机构医疗服务行为，出台了《霍林郭勒市医疗保险总额控制实施方案》，定期对转外就医情况及定点医药机构进行稽核检查，确保医保基金的安全有效运行。抽查转外就医涉及1万元以上住院票据,通过电话、官网、传真等方式核实票据的真实性。在2次专项行动中抽调3名稽核人员协助上级主管部门对我市定点医药机构进行检查，共检查定点医院5家，社区卫生服务站、诊所、药店43家，并对18家违规的医药机构进行处理，扣除违规金额236.75万元。智能审核系统共审定点医院24家，扣除违规金额23.1万元。

（三）大力推进健康扶贫工作，保障困难群体就医需求。为进一步保障困难群众基本医疗权益，提高医疗救助时效，切实解决贫困人员看病难、看病贵等问题，大力推进健康扶贫工作，建立多道保障防护网。我市共有建档立卡贫困人口104人，相对贫困户112人，边缘贫困户114人，已全部免费参保。根据“两提高两降低”政策，对以上三类人员住院起付标准降低50%，第二次及以后住院的，免收起付线；贫困人员住院治疗统筹基金支付比例提高5%；门诊慢性病报销提高10%。同时联合当地扶贫办、民政局、商业保险等部门实现了基本医疗保险、大病保险、商业保险、疾病应急救助、医疗救助“一站式”信息对接和即时结算，切实减轻了贫困户的就医负担。

（四）做好“加减法”，让群众办事步入“快车道”。为了实现“最多跑一次”改革目标，通过系列举措提高工作效率和服务水平，实现了群众“最多跑一次”或“一次都不跑”的奋斗目标。

一是开通了网上办理转诊转院及异地就医备案功能。为进一步简化异地居人员就医备案流程，扩充备案渠道，优化备案服务，我市长期异地居住人员在经医保办理就医备案的基础上，开通了网上申报备案途径。同时授权我市中蒙医医院和市人民医院通过医保系统为参保人员办理转诊申报备案工作，医保局通过网络即时审核确认后，即完成转院备案，参保人员无需再到医保局办理手续。二是开通跨省异地就医费用直接结算“高速路”。为了方便广大群众特别是长期异地居住人员、外出务工人员、外来就业创业人员异地就医，全面启动了跨省异地就医费用直接结算系统。全市城镇职工、城乡居民参保人员，无论是在异地长期居住还是工作，或是因客观需要转诊到异地住院，只需支付个人负担的医疗费用，医保支付费用由医保与医院直接结算。彻底解决了报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累等弊端。三是进一步减化报销程序。为确保“放管服”改革措施落地见效，减化了报销流程，前来报销者无需再提供计划生育服务证、医学出生证明原件、单位介绍信、入院及出院诊断书复印件等。同时增加医药费跟踪查询业务、转院异地住院卡鉴权业务，进一步实现“加服务”，不断优化市民的服务体验。四是将城乡居民医疗保险缴费权限下移到街道。为解决城乡居民参保缴费难的问题，将城乡居民医保费征缴工作授权给各街道社区，真正做到了让信息多跑路，让群众少跑腿，全面提升了医保经办的服务质量和办事效率。

（五）稳步推进医保支付方式改革。为了稳步推进医疗保险支付方式改革，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式改革，对住院医疗服务，以总额控制付费为基础，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院可按床日付费。2018年在定点医疗机构开展85种按病种付费和32种日间手术费，开展了城乡居民重性精神疾病按床日付费，终末期肾透析门诊治疗按月定额付费，并与定点医疗机构签订协议做好总额控制。2018年，按病种结算233人次，费用140万元，支付124万元，按床日结算13人次，费用33.4万元，支付26.7万元。

（六）积极参与争创文明城行动。为了争创全国文明城市，打造平安幸福家园，提升市民精神文明水平，与包联社区工作人员一起开展了“清洁社区行动”。集中人力对包联社区内的小广告张贴、卫生死角、绿化带的垃圾、路边堆物等进行了整治。同时展开系列宣讲活动，为百姓详细讲解了医疗保险惠民政策、便民措施及办事流程等，并就百姓关心的异地结算、健康扶贫等相关政策进行了现场答疑，使百姓对医疗保险有了更为立体、直观的感受。邀请市公安局交通管理大队工作人员就提升市民的法制观念和文明交通意识等做了详细讲解，用大量的交通案例提醒市民树立“车让人让出一分文明，人让车让出一分安全，车让车让出一分秩序”的文明交通新风尚，努力做一个合格的文明城市人，提升城市品味，努力打造整洁有序、优美和谐的社会环境。

三、存在的问题。

（一）经办能力需进一步提高。医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定点机构监管、医保基金管理等多方面的工作，急需医学、财务、网络等方面的专业人才。具备工作经验的专业人才受身份等限制无法充实到队伍中来，致使医保经办人员严重不足。

（二）城乡居民医保基金超支。因城乡居民医疗保险支付待遇提高和个别定点医疗机构存在过度医疗等原因，2018年1-9月份，城乡居民医疗保险基金赤字28万元。

（三）推进异地结算困难较大。由于个别医疗机构异地就医出院后结算等待时间长、居民二代社保卡发放率不高、制作过程缓慢、故障率高等原因，影响了参保群众异地住院直接结算的开展，部分群众对此有不满情绪。

四、 2019年工作安排

（一）加强基层党组织建设。严格落实全面从严治党责任，积极开展“两学一做”学习教育活动，加强廉洁自律教育，保持队伍的清正廉洁。

（二）做好医保基金征缴工作，做到应保尽保。不断加大政策宣传力度，将医保各项政策宣传全覆盖，力争居民参保率达到95%以上。

（三）完善监管机制，确保基金运行安全。不断加强医疗审核工作，进一步完善总额控制制度，制定医保医生管理制度，加大对定点医疗机构监督稽核力度，严防基金流失。做到对基金管理、医疗审核、征缴等业务进行定期抽查，专项审查，对发现的问题实时监督整改。