霍林郭勒市医疗保障局

2024年上半年工作总结及下半年工作计划

2024年上半年，市医保局在市委、市政府的坚强指导下，严格按照自治区、通辽市医保局的决策部署，始终坚持以人民为中心，以干则必优、行则必成的使命感和责任感，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，推动医疗保障各项工作开创新局面、实现新突破，让医保工作更有“品”，服务更有“质”。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设。 

1.强化理论武装，深化理论学习教育。以深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党纪学习教育为主线，通过“三会一课”、主题党日、集中学习、个人自学等多种形式，组织党员干部认真学习党的理论方针政策，不断提高党员干部的政治理论水平和思想认识。扎实开展党纪学习教育，通过专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式，进一步强化纪律意识。建立健全长效机制，把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻坚克难、干事创业的实际行动。今年以来共组织学习研讨2场次，集中学习20次，中心组学习12次，讲党课2次。

2.强化廉政建设，打造“清廉医保”。坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪,严格履行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委三次全会及自治区、通辽市和霍林郭勒市纪委全会精神，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。结合党纪学习教育，常态化开展廉政教育和警示教育，不断增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐败问题集中整治等，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

3.严格责任落实,筑牢意识形态防线。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向。注重维护网络意识形态安全，利用微信公众号等平台，积极传播正能量，弘扬主旋律，为单位发展营造良好的舆论环境。上半年，共发布各类信息41条，没有网络舆情发生。同时，积极助力文明城市创建等活动，组织党员干部参加志愿服务、义务植树等，树立良好形象，营造文明和谐的社会氛围。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉。

1.高质量推进全民参保。坚持应参尽参，应保尽保。完成2024年度城乡居民医保征缴工作，落实参保激励约束机制，分段提高住院费用报销比例，提高居民参保积极性、主动性；恢复待遇享受等待期政策，增强居民断保漏保风险意识和自我约束意识。线上线下大力宣传动员，加强与各部门协同联动，并联合市委督查室定期督导，确保我市参保缴费工作稳步推进。截至目前，全市参保95785人，其中，职工医疗保险46251人，城乡居民参保49534人，参保完成率102.08%。

2.医疗救助托底保障。巩固医保脱贫攻坚成果。积极落实参保分类资助政策，2024年累计分类资助困难群众参保6447人，资助金额11.88万元。建立监测预警机制，定期推送数据至民政、乡村振兴等部门，做到及时托底保障。做好医疗救助工作，减轻困难患者重特大疾病医疗费用负担。

3.优化政策待遇调整。落实门诊慢特病政策、居民、职工普通门诊统筹政策、门诊特殊用药政策、恢复基本医疗保险待遇享受等待期、调整重性精神病按床日付费标准、增加重性精神病和终末期肾病透析治疗医疗救助待遇享受人群、城乡居民7种重大疾病政策、器官移植抗排异治疗门诊慢特病限额、生育津贴“免审即享”等政策，将沙尔呼热社区卫生服务中心和莫斯台社区卫生服务中心纳入居民门诊统筹保障范围，有力推进政策落地。

（三）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度。

1.广泛开展法制宣传。通过微信公众号以及组织现场政策宣传、发放医保问答手册等多种有效形式，广泛深入地开展了医保政策及法规宣传活动，营造良好社会氛围。累计发放宣传海报500份，宣传折页5000份，宣传单10000张，悬挂条幅200余条。

2.全方位保障基金安全。加强基金预算管理、运行监测、风险预警和绩效评价，常态化开展基金运行分析。截止6月，城镇职工医疗保险总收入18155.71万元，累计支出10792.26万元，结余7363.45万元。目前城镇职工医保基金征缴工作完成情况较好，充分实现了医保基金“收支平衡，略有结余”的管理目标。城乡居民医疗保险截至目前收入1663.73万元，支出3001.43万元，当期结余-1337.7万元，城乡居民医疗保险收支已出现收不抵支现象。

3.开展多种形式的监督检查。一是组织开展集中排查行动。联合检察院、法院、公安局、财政局、卫健委等5部门制发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治方案》，组织对全市192家定点医药机构开展全覆盖检查。截至目前，已经完成检查41家（全部是零售药店和诊所），在检查中发现存在超剂量配售药品、处方药无处方、未家庭共济刷儿童药品、超医保限定用药、门诊统筹诊断不全、刷异性药品等违规行为，涉及违规金额15.29万元，目前正在按《协议》处理中。二是制发《打击“挂床住院”欺诈骗保问题专项整治工作方案》，组织对全市5家定点医院排查“挂床住院”欺诈骗保违规违法行为。截至目前，开展突击检查5次，核查193人次，未发现患者不在院情况。三是结合国家医保局、自治区医保局移交线索，针对限定性别类药品异常结算数据，初步核查涉及我市5家药店、7人次存在违规问题，违规金额259元。目前正在进一步核实，下一步将按照《协议》规定进行处理。四是于6月14日组织召开了定点医药机构医保基金监管行政约谈会，集中对过去一段时间曝光的14家两定机构法人代表进行了行政约谈，严肃指出违规问题，明确整改时限要求，并组织签订了整改承诺书，会上还有针对性的进行了政策法规培训。

4.加强协议管理。积极贯彻落实上级医疗保障政策，向定点医药机构逐条讲解协议变更内容，组织192家医药机构通过内蒙古公共服务系统平台进行协议网签；通过智能审核系统、DIP结算系统、群众监督与日常检查相结合的方式，提升医药机构服务水平，对发现的问题及时下发提醒函3份；运用智能审核疑点数据核查和医保基金专项分析结果等手段，严查违法违规行为，截止6月，系统提示2023年度疑点数据77条，处理医药机构4家，涉及扣款金额6392.55元。

（四）以减轻群众医疗负担为使命，加强医药服务管理。

1.加强药品耗材采购专项治理。持续加强公立医疗机构药品和医用耗材采购规范化管理。目前，五家公立医疗机构药品平均网采率99.91%，耗材平均网采率89.47%。持续加强公立医疗机构药品和医用耗材采购规范化管理。截至目前，已落地执行8个批次国家组织药品集中带量采购和8个批次的省际联盟药品集中带量采购，其中国家组织前6个批次集中带量采购的平均降幅为55%。

2.稳步推进DIP支付方式改革。建立全流程监督指导机制，加强医疗机构上传数据管理，确保数据质量。以智能监管系统为依托，采取系统审核、人工复核、实地查核等方式，对DIP工作进行全方位动态审核监管。截止目前，我市5家定点医疗机构同步启动DIP支付方式改革，参保患者次均住院费用3902元，比去年同期下降6.3%;就医自付总费用1953.78万元，比去年同期下降18.73%;平均住院床日较上年下降0.5%,实现医保基金从被动“买单”变“精准付费”。

（五）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务。

1.推动落实“高效办成一件事”。以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推动实现不需要到多个部门跑腿、多次提交材料，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。坚持数字赋能，实现待遇享受免跑腿，充分利用国家医保服务平台、蒙速办等信息系统载体，丰富医保线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。

2.持续提升“十五分钟医保服务圈”质效水平。提升经办服务能力，深化医保服务“最多跑一次”改革，推动服务向基层延伸，构建高效便民的医保服务体系，在已建设完成基层医保服务站（点）中建设示范站2个，示范点4个，新增企业、金融网点、定点医疗机构、定点零售药店等基层医保服务站（点）38个，扩大基层医保服务范围。养基层医保政策“明白人”，广泛征求培训需求，组建“医保经办服务培训工作队”，收集培训建议12条，开展上门培训10余次；建立评比机制，制定《基层医保服务站（点）评比表》，每季度根据场所建设、服务情况等进行评比，择优选取3家提升基层医保服务站（点）颁发“流动红旗”，每季度评比一次“优秀经办能手”。

3.提升医保服务能力。以“局长走流程”“政府开放日”等活动为抓手，持续优化经办流程、缩短办理时限、精简办事材料，不断提升医保经办服务质效，打通群众办事堵点，纵深打造最优医保服务体系、最优医保营商环境，充分释放惠民利企活力。

4.异地就医直接结算率大幅提升。参保人员可通过国家医保服务APP、微信公众号等多种方式进行异地就医备案，保障患者异地就医直接结算更方便。同时，市内4家医院已接入跨省联网定点医疗机构，外地参保人员在我市相关定点医疗机构就诊也可直接结算。2024年上半年，全市跨省直接结算率提升至85%。

5.信息化助推群众就医更便捷。医保电子凭证使用率提升至65%，移动支付在我市人民医院先行上线使用，有效减少群众窗口结算排队等待时间。

二、下一步工作计划

(一)进一步巩固拓展全民参保成果。持续推进全民参保数据核查系统应用，进一步摸清底数，形成精准到人的应参保人员清单、已参保人员清单、本地户籍外出人员和流入本地人员参保明细，实现参保“一人一档”,为精准参保动员提供依据。强化政策宣传引导。用线上媒体宣传十线下入户走访等群众乐于接受的方式，做好参保动员，宣传好、计算好个人缴费、财政补助和医保收益账，让群众听明白参保所得、想清楚不参保所失、算明白“细账”和“大账”。

(二)抓好政策落实，满足人民群众多元化保障需求。一是强化医疗保障托底功能。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，做好防止返贫监测对象医保帮扶，实现低收入人口应保尽保，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。建立健全动态监测预警机制，加强部门信息共享，提高医疗救助精准度。全面做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果联系点相关工作。二是妥善做好门诊慢特病和门诊统筹政策衔接，逐步向实现“病种保障”到“费用保障”过渡，让门诊待遇更加公平普惠。完善大病保险和医疗救助待遇政策，回归医疗保障基础性本质，更好发挥医疗保障制度保大病、防致贫返贫功能。

(三)加强医保基金使用常态化监管，让基金运行更可持续。一是用好医保数据赋能，常态化开展基金运行分析研判，实行月统计、季分析研判机制，全面系统分析基金运行情况，科学研判基金运行趋势，评估、预警安全风险隐患，确保基金安全稳定可持续运行。二是巩固拓展现场监督检查成果。联合卫健、市场监管、公安等部门深入开展医保领域打击欺诈骗保专项治理，实现专项监督检查全覆盖。要加强举报问题线索核查，加大典型案例曝光力度，强化警示震慑作用。完善定点医药机构协议管理，常态化开展日常经办核查，提高数据治理能力和水平。聚焦DIP异常数据、门诊慢特病、门诊统筹等高发风险点，对数据异常、基金使用排名靠前的医药机构重点监控、高频稽核。

(四)坚持高质量发展，提升医疗保障服务能力。一是增强基层医疗保障服务能力。提升基层医保服务站点效能，推动医银融合、医企联合，在银行网点、企业、两定机构建设基层医保服务站点，实现医保服务全覆盖。二是提升公共服务规范化水平。以提升服务效能、优化营商环境为抓手，进一步优化办事流程，提升业务经办统一性、高效性，进一步精简服务事项办理材料、缩短办结时限，为群众提供更加

便捷高效的医保服务。让群众真正感受到实实在在的变化。

（五）深化改革，持续减轻群众就医购药负担。一是稳步推进DIP支付方式改革。加强对医疗机构DIP改革工作指导，加大医疗机构和经办人员培训力度，强化业务宣讲和政策宣传，破除固有思维定式，让医保和医务人员深入了解DIP,更好运用DIP,努力实现“医、保、患”三方共赢。为全市经济社会高质量发展贡献医保力量。二是持续加强药品耗材网采集采规范化管理。严格落实药品耗材集中带量采购政策，确保药品和医用耗材带量采购制度化、常态化，确保药品耗材参与率要达到100%,药品网采率99%以上，耗材网采率90%以上，药品耗材配送率95%以上。三是深化医疗服务价格改革。指导医疗机构做好医疗服务价格动态调整工作。强化价格专项调整和耗材集采协同联动，开展大型设备检查及口腔种植体服务价格专项治理，做好价格监测及管理工作，提升群众满意度和获得感。