霍林郭勒市建档立卡贫困慢病患者家庭医生

签约服务工作方案

为深入贯彻市委、市政府关于健康扶贫工作要求,根据自治区卫计委《关于印发内蒙古自治区建档立卡贫困患者家庭医生签约服务工作方案的通知》(内卫计基层字[2018]399号)和《通辽市建档立卡贫困慢病患者家庭医生签约服务工作方案》（通卫计字[2018]432号）文件要求,结合我市实际,制定本方案。

一、工作目标

2018年至2020年,对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签,重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。

二、工作机制

(一)明确签约服务对象与范围。依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息,为贫困人口优先提供家庭医生签约服务,重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。

(二)明确签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务工作主要由社区卫生服务中心和村卫生室承担,采取家庭医生团队形式提供。要充分发挥苏木乡镇扶贫工作人员在贫困人口签约服务中的作用,协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作,积极引导市人民医院和中蒙医医院的医务人员加入家庭医生团队,为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。

(三)优化服务分工与流程。明确家庭医生签约团队内部职责分工,加强合作,形成合力。乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人,要加强与签约服务对象的沟通和联系,利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定,主动接受健康教育、健康管理等服务。社区卫生服务中心要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障,鼓励市人民医院和中蒙医医院的医生加入签约医生团队,为家庭医生提供技术支持。加强两家医院与家庭医生团队的协作,对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。市人民医院和中蒙医医院要指定专人负责对接,为贫困人口转诊患者建立绿色通道,要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源,拓宽患者上转渠道。

三、工作重点
    (一)规范履约，做实做细签约服务各项任务。家庭医生团队要依据协议约定,签约一人,履约一人,做实一人,为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本,兜底线”的原则,积极做好贫困人口慢病筛查,并对高危人群和慢病患者实行分类管理。针对慢性病患者治疗需求,按照我市健康扶贫“慢病签约管理一批”要求,制订以慢病贫困患者“送医配药”为主的个性化服务方案。

(二)分类指导,做好慢病患者健康管理。
    1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查,视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者,开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者,以及多种药物无法控制的高血压患者,及时予以转诊,并在转诊后2周内主动随访。

2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群,开展针对性的健康教育和健康指导,每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者,协助其转诊到上级医院,并在2周内主动随访转诊情况。

3.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断,填写“双向转诊单”,并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查,督促其及时就医。对确诊的结核病患者,开展推介转诊,入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。

4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障患者,应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案,并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者,每年至少4次随访,每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者,协助转诊到上级医院,必要时报告当地公安部门。

5.其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口,按照我市健康扶贫相关政策要求提供“送医配药”等相应的医疗卫生服务。根据慢病患者病情,通过就诊、入户等方式,每年至少安排一次面对面随访,询问病情,检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标,在饮食、运动、心理等方面提供健康指导,做好随访记录,并同时更新居民健康档案。

(三)密切联系,加强健康教育和政策宣传。家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育,通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网和微信群等媒介,开展健康知识传播和健康生活方式引导,宣传和普及健康素养基本知识,提高贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策,确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

四、保障措施
    (一)加强组织领导。我市市人民医院、中蒙医医院、疾病预防控制中心、健康教育所、结核病防治所等机构负责技术支持和指导，按照领导负总责、分管领导具体抓落实的工作体制,加强组织领导,将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制,明确并落实部门责任。各相关单位要细化职责分工,加强沟通协作,形成工作合力。
    (二)加强信息管理。中国人口与发展研究中心负责贫困人口慢病家庭医生签约服务信息数据的监测和管理工作,沙尔呼热社区卫生服务中心要加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理,指定专人负责上报辖区内贫困人口家庭医生签约服务相关信息,鼓励乡村医生利用信息技术加快签约服务智能化应用,搭建家庭医生与签约贫困人口在线交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况,定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。

(三)完善绩效考核。社区卫生服务中心要将贫困人口家庭医生签约服务工作纳入绩效考核评价范围,定期组织考核,考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩,体现多劳多得、优绩优酬。

(四)做好宣传引导。社区卫生服务中心要通过多种形式广泛宣传贫困人口家庭医生签约服务有关政策,提高群众知晓率。要及时总结经验,推广典型做法,充分发挥示范和引导作用。要注重宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例,努力营造全社会关注、支持贫困人口家庭医生签约服务的良好舆论氛围。